Motorisen aivokuoren stimulaation pitkäaikainen vaikutus potilailla, jotka kärsivät kroonisesta neuropaattisesta kivusta (MCSNL)

2.1 Tutkimusprotokolla Vuonna 2003 Alankomaiden Nijmegenin ja Groningenin yliopistollisiin lääketieteellisiin keskuksiin perustettiin havainnointitutkimusprotokolla, jonka tarkoituksena on tutkia MCS:n vaikutuksia potilailla, jotka kärsivät kroonisesta neuropaattisesta kivusta. Potilaat otettiin mukaan vuosina 2005–2013, kun he kärsivät kroonisesta vaikeasta kivusta ja ilmoittivat olevansa korkealla kivulla (VAS > 5, mitattuna kolme kertaa päivässä neljän päivän aikana) ja kun krooninen neuropaattinen kipu oli osoittautunut hallitsemattomaksi. Lisäksi röntgenkuvaustekniikoissa, jotka on suoritettu alle kolme vuotta ennen MCS:n implantointia, pitäisi osoittaa mahdollinen ristiriita, joka saattaa myötävaikuttaa kipuun. Potilaiden valintaan valittiin anestesiologi-kipuasiantuntijoiden, neurokirurgien ja kliinisten psykologien monitieteinen lähestymistapa. Potilaat, joilla oli vakavia, ajankohtaisia ​​psykologisia ongelmia (esim. masennus, korkea ahdistuneisuus) tai päihteiden väärinkäyttöä, suljettiin pois. Muita poissulkemiskriteereitä olivat terapeuttisten antikoagulanttien käyttö, kognitiiviset ja/tai psykiatriset häiriöt sairaushistoriassa, nosiseptiivinen kipu, odotettu elinajanodote muista sairauksista (esim. syöpä) johtuen alle 3 vuotta, yleisanestesian vasta-aiheet (esim. , vakavat sydän- ja keuhkosairaudet), kouristushäiriöt ja muiden neuromodulaatiojärjestelmien esiintyminen. Kaikille potilaille tehtiin preoperatiivisen somatosensorisen potentiaalin (SSEP) mittaus somatosensorisen järjestelmän eheyden määrittämiseksi leikkauksen sisäisen neurofysiologisen seurannan helpottamiseksi. MRI-skannausta käytettiin mahdollisten leikkauksen anatomisten vasta-aiheiden (aivojen surkastuminen, patologiset rakenteet) määrittämiseen. Kaikilla tässä tutkimuksessa esitellyillä potilailla oli kolmen vuoden seuranta.

2.2 Kirurginen tekniikka Leikkausta edeltävä fMRI yhdistettiin neuronavigaatio-MRI:n kanssa. Tätä tarkoitusta varten suoritettiin aivokuoren pinnan renderöintitekniikka Stealthviz-ohjelmistolla (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) aivokuoren alueiden visualisoimiseksi ja keskussulkusen ja motorisen aivokuoren määrittämiseksi, joka sitten merkittiin iholle neuronavigaatiolla. . Kaikki potilaat leikattiin yleisanestesiassa ilman lihasrelaksaatiota. Pieni kraniotomia (noin 4 × 4 cm) suoritettiin keskussulkuksen päälle. Elektrodi asetettiin kohtisuoraan epiduraalitilaan (Specify, malli 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Vaiheenvaihtosomatosensorisesti herätettyä potentiaalia käytettiin keskussuluksen sijainnin vahvistamiseen, minkä jälkeen suoritettiin aivokuoren stimulaatio toiminnallisten motoristen alueiden kartoittamiseksi. Optimaalisen kohteen tunnistamisen jälkeen elektrodi ommeltiin kovakalvoon. Elektrodin asettamisen jälkeen elektrodi tunneloitiin ihonalaisesti ja yhdistettiin sisäiseen pulssigeneraattoriin (IPG) (Medtronic Versitrel ja myöhemmin Prime Advanced), joka istutettiin klavianalaiseen tilaan tai ihonalaiseen vatsataskuun.

2.3 Tietojen analyysi Riippumaton tutkija, joka oli sokeutunut stimulaatioolosuhteisiin, tutki potilastietoja tässä havainnointitutkimuksessa. Vain sellaiset potilaat, joita hoidettiin edellä mainitun hoitoprotokollan mukaisesti ja joiden seuranta oli vähintään kolme vuotta ja joilla MCS:n vaikutus, komplikaatioiden esiintyminen, päivittäinen lääkkeiden saanti ja elämänlaadun muutos oli täydellinen, analysoitiin.

2.4 Eettinen lausunto ja kliinisen tutkimuksen rekisteröinti Tämä havainnointitutkimus suoritettiin Arnhem-Nijmegenin alueen lääketieteellisen eettisen komitean hyväksynnällä. Kaikki potilaat antoivat laajan leikkausta edeltävän tiedon jälkeen kirjallisen tietoisen suostumuksen tämän hoidon tuolloin kokeellisesta luonteesta johtuen. Tätä kliinistä tutkimusta ei rekisteröity vuonna 2003, koska Alankomaissa MCS ei ollut tuolloin kokeellinen menetelmä. Kirjoittajat vahvistavat, että kaikki tämän toimenpiteen käynnissä olevat ja siihen liittyvät kokeet on rekisteröity

2.5 Arviointi Kipu on monimutkainen, subjektiivinen ja moniulotteinen ilmiö, jota on vaikea mitata vain yksiulotteisilla kipupisteillä. Visuaalisen analogisen asteikon (VAS) lisäksi kipulääkityksen ottamista pidetään pätevänä välineenä kivun lievityksen mittaamisessa. Analgeettisten lääkkeiden saannin lisääminen tulosparametriksi voisi tarjota realistisemman arvion MCS:n pitkän aikavälin hyödyistä. Tutkittiin neljää tulosmuuttujaa: 1) kivun lievityksen määrä mitattuna keskimääräisellä erolla ennen leikkausta saatujen VAS-pisteiden ja VAS-pisteiden välillä seurannan aikana (1 kuukausi, 6 kuukautta, 1 vuosi ja 3 vuotta implantaation jälkeen). MCS-elektrodit); 2) kaikkien potilaiden lääkehoidon muutos päivässä; 3) haittatapahtumat (infektio, verenvuoto, laitteiston poisto, tilapäiset kohtaukset ja akun toimintahäiriöt); ja 4) korrelaatio stimulaatioparametrien ja kivunlievityksen välillä potilasta kohti. Kivunlievitys jaettiin kolmeen kategoriaan. Hyvä kivunlievitys, taso 1, määriteltiin VAS-vähennykseksi 70-100 %. Kivun väheneminen VAS-pisteiden muutoksen mukaan 40 % ja 69 % välillä määriteltiin tyydyttäväksi (taso 2), kun taas minimaalinen kivunlievitys määriteltiin ≤ 40 %:n vähennykseksi VAS-pisteissä. Tehokas kivunlievitys määriteltiin ≥ 40 %:n kivun vähenemiseksi (tasot 1 ja 2). Lääkkeiden käyttöä seurattiin seurannan aikana sähköisen potilaskertomuksen avulla. Lääkityksen kvantifiointiasteikkoa (MQS) käytettiin lääkkeiden käytön kvantifiointiin, ja se laskettiin jokaiselle lääkkeelle kertomalla annostasot niiden vastaavalla haittapainolla. Annostustasot (0-6) perustuivat suositeltuun päivittäiseen annosalueeseen, kuten Masters Steedman et ai. Nämä pisteet lasketaan yhteen, jotta saadaan tilastolliseen analyysiin soveltuva kvantitatiivinen indeksi huumeiden kokonaissaannista. Myös komplikaatioiden esiintyminen dokumentoitiin. Lukuun ottamatta biologisia komplikaatioita (esim. verenvuoto, infektio), arvioitiin myös laitteiston poistaminen minimaalisen vaikutuksen vuoksi. Sen määrittämiseksi, oliko käytettyjen stimulaatioparametrien ja kivunlievityksen välillä korrelaatiota, käytetyt stimulaatioparametrit (intensiteetit [V], pulssin leveydet [µs] ja taajuudet [Hz]) tarkasteltiin. Kivun vaikutusta elämänlaatuun (QoL) mitattiin ennen ja jälkeen (> 1 vuosi) MCS:n avulla käyttämällä elämänlaatuindeksiä (QLI), joka perustuu McGill-kipukyselyn (MPQ-DLV) hollanninkieliseen versioon.

2.6 Tilastollinen analyysi Haettujen tietojen tilastollisiin analyyseihin käytettiin IBM SPSS Statistics -versiota 22 (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Windows, versio 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Kivunlievityksen ja MQS-pisteiden ja QoL-indeksien erojen analysoimiseksi alaryhmittäin käytettiin Mann-Whitney U -testiä. Käytettyjen stimulaatioparametrien korreloimiseksi suoritettiin Spearmanin rankkorrelaatiokerroin. Arvot esitetään keskiarvona ± standardipoikkeama (minimi-maksimi). Muutokset MQS-pisteissä ja QoL-indekseissä ennen ja jälkeen MCS:n laskettiin käyttämällä Wilcoxon signed-rank -testiä. Tilastolliset testit olivat kaksipuolisia ja niiden merkitsevyystaso P < 0,05.