Effetto a lungo termine della stimolazione della corteccia motoria in pazienti affetti da dolore neuropatico cronico (MCSNL)

2.1 Protocollo di studio Nel 2003 è stato istituito un protocollo di studio osservazionale nei centri medici universitari di Nijmegen e Groningen, Paesi Bassi, per studiare gli effetti della MCS in pazienti che soffrivano di dolore neuropatico cronico. I pazienti sono stati inclusi tra il 2005 e il 2013 quando soffrivano di dolore cronico intrattabile e riportavano alti livelli di dolore (VAS > 5, misurati tre volte al giorno per quattro giorni) e quando il dolore neuropatico cronico si era mostrato intrattabile. Inoltre, le tecniche di imaging radiografico eseguite meno di tre anni prima dell'inclusione per l'impianto di MCS dovrebbero mostrare un possibile conflitto che potrebbe contribuire al dolore. Per la selezione dei pazienti è stato scelto un approccio multidisciplinare da parte di anestesisti-specialisti del dolore, neurochirurghi e psicologi clinici. Sono stati esclusi i pazienti con problemi psicologici gravi e attuali (ad es. Depressione, ansia elevata) o abuso di sostanze. Altri criteri di esclusione erano l'uso di anticoagulanti terapeutici, disturbi cognitivi e/o psichiatrici nell'anamnesi, dolore nocicettivo, un'aspettativa di vita prevista inferiore a 3 anni a causa di altre malattie (ad es. cancro), controindicazioni per l'anestesia generale (ad es. , gravi malattie cardio-polmonari), disturbi convulsivi e presenza di altri sistemi di neuromodulazione. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a misurazione del potenziale evocato somatosensoriale (SSEP) preoperatorio per determinare l'integrità del sistema somatosensoriale al fine di facilitare il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio. Una risonanza magnetica è stata utilizzata per determinare eventuali controindicazioni anatomiche (atrofia cerebrale, strutture patologiche) per la procedura operativa. Tutti i pazienti presentati in questo studio hanno avuto un follow-up di tre anni.

2.2 Tecnica chirurgica La fMRI preoperatoria è stata fusa con la neuronavigazione MRI. A tale scopo, è stata eseguita la tecnica di rendering della superficie della corteccia utilizzando il software Stealthviz (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) per visualizzare le aree corticali e determinare il solco centrale e la corteccia motoria, che è stata poi contrassegnata sulla pelle utilizzando la neuronavigazione . Tutti i pazienti sono stati operati in anestesia generale senza rilassamento muscolare. Una piccola craniotomia (circa 4 × 4 cm) è stata eseguita sopra il solco centrale. Un elettrodo è stato posizionato perpendicolarmente al solco centrale nello spazio epidurale (Specifica, modello 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Un potenziale evocato somatosensoriale di inversione di fase è stato utilizzato per confermare la posizione del solco centrale, successivamente è stata eseguita la stimolazione corticale per mappare le aree motorie funzionali. Dopo l'identificazione del target ottimale, l'elettrodo è stato suturato alla dura madre. Dopo il posizionamento dell'elettrodo, l'elettrodo è stato tunnellizzato per via sottocutanea e collegato a un generatore di impulsi interiorizzato (IPG) (Medtronic Versitrel e successivamente Prime Advanced) che è stato impiantato nello spazio succlavio o in una tasca addominale sottocutanea.

2.3 Analisi dei dati Un ricercatore indipendente, che era cieco rispetto alle condizioni di stimolazione, ha esaminato le cartelle cliniche dei pazienti in questo studio osservazionale. Sono stati analizzati solo i pazienti che sono stati trattati secondo il suddetto protocollo di trattamento e con un follow-up minimo di tre anni in cui l'effetto di MCS, l'insorgenza di complicanze, l'assunzione giornaliera di farmaci e il cambiamento nella qualità della vita erano completi.

2.4 Dichiarazione etica e registrazione della sperimentazione clinica Questo studio osservazionale è stato condotto con l'approvazione del comitato etico medico della regione di Arnhem-Nijmegen. Tutti i pazienti, dopo un'ampia informazione preoperatoria, hanno dato il consenso informato scritto a causa della natura sperimentale di questo trattamento in quel momento. Questa sperimentazione clinica non è stata registrata nel 2003 a causa del fatto che, nei Paesi Bassi, MCS non era un metodo sperimentale in quel momento. Gli autori confermano che tutti gli studi in corso e correlati per questo intervento sono registrati

2.5 Valutazione Il dolore è un fenomeno complesso, soggettivo e multidimensionale difficile da misurare solo con punteggi unidimensionali del dolore. Oltre alla scala analogica visiva (VAS), si ritiene che l'assunzione di farmaci antidolorifici sia un valido strumento per misurare il sollievo dal dolore. L'aggiunta dell'assunzione di farmaci analgesici come parametro di esito potrebbe fornire una valutazione più realistica dei benefici a lungo termine della MCS. Sono state esaminate quattro variabili di esito: 1) la quantità di sollievo dal dolore, misurata dalla differenza media tra il punteggio VAS prima dell'intervento e il punteggio VAS durante il follow-up (1 mese, 6 mesi, 1 anno e 3 anni dopo l'impianto di gli elettrodi MCS); 2) la modifica del regime farmacologico di tutti i pazienti al giorno; 3) eventi avversi (infezione, sanguinamento, rimozione dell'hardware, convulsioni temporanee e disfunzione della batteria); e 4) la correlazione tra i parametri di stimolazione e il sollievo dal dolore per paziente. Il sollievo dal dolore è stato diviso in tre categorie. Un buon sollievo dal dolore, livello 1, è stato definito come una riduzione della VAS del 70-100%. La riduzione del dolore in base a una variazione dei punteggi VAS tra il 40% e il 69% è stata definita soddisfacente (livello 2), mentre un sollievo dal dolore minimo è stato definito come una riduzione ≤ 40% dei punteggi VAS. Un efficace sollievo dal dolore è stato definito come una riduzione del dolore ≥ 40% (livelli 1 e 2). L'uso di farmaci è stato monitorato utilizzando la cartella clinica elettronica durante il follow-up. La scala di quantificazione del farmaco (MQS) è stata utilizzata per quantificare l'uso di farmaci ed è stata calcolata per ciascun farmaco moltiplicando i livelli di dosaggio per il rispettivo peso del danno. I livelli di dosaggio (0-6) erano basati sull'intervallo di dosaggio giornaliero raccomandato come descritto da Masters Steedman et al. Questi punteggi vengono sommati per fornire un indice quantitativo dell'assunzione totale di droga adatto per l'analisi statistica. Anche il verificarsi di complicanze è stato documentato. Oltre alle complicazioni biologiche (es. sanguinamento, infezione), è stata valutata anche la rimozione dell'hardware a causa di un effetto minimo. Per determinare se vi fosse una correlazione tra i parametri di stimolazione utilizzati e il sollievo dal dolore, sono stati rivisti i parametri di stimolazione utilizzati (intensità [V], ampiezza dell'impulso [µs] e frequenze [Hz]). L'interferenza del dolore con la qualità della vita (QoL) è stata misurata prima e dopo (> 1 anno) MCS con l'uso del Quality of Life Index (QLI), basato sulla versione olandese del questionario sul dolore McGill (MPQ-DLV).

2.6 Analisi statistica IBM SPSS Statistics versione 22 è stato utilizzato per le analisi statistiche dei dati recuperati (IBM Corp. Release 2013. IBM SPSS Statistics per Windows, versione 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Per analizzare le differenze nel sollievo dal dolore e nei punteggi MQS e negli indici QoL per sottogruppo, è stato utilizzato il test U di Mann-Whitney. Per correlare i parametri di stimolazione applicati, è stato condotto il coefficiente di correlazione del rango di Spearman. I valori sono rappresentati come media ± deviazione standard (minimo-massimo). Le alterazioni nei punteggi MQS e negli indici QoL prima e dopo MCS sono state calcolate con l'uso del test dei ranghi con segno di Wilcoxon. I test statistici erano bilaterali e con un livello di significatività di P <0,05.