Uso do Substituto Ósseo SintLife® em Procedimentos de Artrodese Vertebral. Um Estudo Piloto.

1. INTRODUÇÃO E FUNDAMENTAÇÃO A artrodese vertebral é um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados para o tratamento de deformidades, traumas e doenças degenerativas com instabilidade da coluna vertebral (Rajaee et al., 2012; Yoshihara e Yoneoka, 2015).

   Usando enxertos ósseos e ferramentas, como hastes metálicas e parafusos, esse procedimento cria uma fusão entre duas ou mais vértebras adjacentes, a fim de estabilizar a coluna.

   O sucesso da fusão, entendida como a neoformação de osso trabecular detectável radiograficamente, pode depender das características do enxerto ósseo utilizado e das suas propriedades, bem como da técnica cirúrgica utilizada. Na ausência de osso autólogo, o processo biológico que leva à regeneração óssea é caracterizado por três elementos críticos: o potencial osteogênico, os fatores osteoindutores, a estrutura osteocondutora. O substituto ósseo ideal possui todas essas três propriedades, combinadas com excelente compatibilidade e segurança biológica (Ludwig et al., 2000; Park et al., 2013).

   O osso autólogo local colhido da crista ilíaca foi e ainda é considerado o "padrão ouro" no tratamento da fusão espinhal. No entanto, as contraindicações e potenciais complicações associadas ao uso de osso autólogo são bem conhecidas (Dimar et al., 2009; Gruskay et al., 2014; Kim et al., 2009; Miyazaki et al., 2009). Para superar essas limitações, várias alternativas foram desenvolvidas, testadas clinicamente e hoje disponíveis no mercado: fatores de crescimento (BMPs) (Carragee et al., 2011; Kannan et al., 2015), osso alogênico ou heterólogo ( Gupta et al., 2015; Park et al., 2013), matriz óssea desmineralizada (DBM) e materiais cerâmicos sintéticos, para citar alguns (Abdullah et al., 2011; Fischer et al., 2013; Hsu et al., 2012) . Apesar de todos esses materiais terem sido amplamente estudados (Abdullah et al., 2011; Alsaleh et al., 2012; Hsu et al., 2012; Miyazaki et al., 2009), os dados disponíveis são frequentemente desiguais em qualidade, tipo de estudo , avaliações realizadas e conclusões alcançadas (Hsu et al., 2012; Kannan et al., 2015; Miyazaki et al., 2009).

   Os substitutos ósseos cerâmicos de origem sintética (Nickoli e Hsu, 2014), como colágeno, fosfato tricálcico (TCP) (Dai e Jiang, 2008), fosfato de cálcio (CaP), sulfato de cálcio (CaS) e hidroxiapatita (HA), têm foram concebidos e desenvolvidos como andaimes osteocondutores com características e propriedades muito semelhantes às do osso humano, capazes de suportar a regeneração e remodelação óssea, e entrar em lenta reabsorção (Alsaleh et al., 2012; Gao et al., 2014; Hsu et al., 2012; al., 2012; Kaiser et al., 2014; Kho e Chen, 2008; Korovessis et al., 2005; Lee et al., 2009; Zhou e Lee, 2011).

   Fin-Ceramica Faenza SpA é uma empresa dedicada ao desenvolvimento de soluções inovadoras no campo da regeneração óssea, e uma das mais recentes soluções no campo dos substitutos ósseos propõe o uso de compósitos cerâmicos à base de hidroxiapatita, biomateriais biomiméticos de nova geração (Blackbeard et al., 2013; Zhou e Lee, 2011). Dentre esses biomateriais, o SintLife é um substituto ósseo constituído por nanocristais de Mg-HA (sinterizados à temperatura corporal). dados pré-clínicos e clínicos preliminares mostram ao Sintlife a segurança do produto e suportam a capacidade de usá-lo como substituto ósseo para fusão espinhal (Brodano Barbanti et al., 2015; Brodano et al., 2014; Manfrini et al., 2013 ).

2. IDENTIFICAÇÃO E DESCRIÇÃO DO DISPOSITIVO MÉDICO SintLife é um dispositivo médico implantável, não ativo, com função de substituto ósseo.

   SintLife apresenta reabsorção mediada por células. SintLife é um substituto ósseo, em forma de pasta, composto por soro fisiológico (porcentagem a 46%) e nanocristais de hidroxiapatita substituída por magnésio (Mg-HA). Os íons Mg2+ são introduzidos no interior da célula cristalina do HA na mesma posição e percentual encontrados na fase mineral óssea humana. E' demonstrou que a presença de Mg2+ deforma a estrutura da célula cristalina do HAS tornando-a instável e biologicamente ativa, promovendo assim a formação óssea, remodelação e uma rápida reabsorção mediada pelas células do material. Além disso, o Mg-HA interage ativamente com as moléculas de água para capturar rapidamente as principais proteínas envolvidas na osteogênese.

   SintLife interage com as células que formam o osso e promove a deposição de novo tecido ósseo. Graças à sua composição química específica e biomimética, à nanoestrutura e às propriedades de superfície, é reabsorvido e remodelado pela ação do telefone celular em um tempo fisiologicamente adequado (6-18 meses), permanecendo no local da aplicação durante o período de crescimento e de maturação do osso novo.

   Durante a fase de remodelação, pode-se observar a atividade reabsorvente dos osteoclastos para contornar as partículas do material, até uma completa regeneração óssea (5). O SintLife está classificado como um dispositivo médico de Classe III, tem a marcação CE e está em conformidade com a legislação europeia em vigor sobre dispositivos médicos (Diretiva CE 93/42 / CE alterada 2007/47 / CE).

3. FINALIDADE, OBJETIVOS E AVALIAÇÃO Este estudo piloto é avaliar a eficácia potencial do substituto ósseo SintLife na cirurgia da coluna vertebral em aplicações de estabilização da coluna vertebral para doenças degenerativas.

   Em particular, os investigadores visam avaliar:

   • a capacidade de regeneração/moldagem óssea, definida como a presença de ponte contínua de osso trabecular e ausência de linhas radiolúcidas, verificada por meio de diagnóstico por imagem (TC) e avaliada por meio de acordo com a escala de Brantingan
   • o estado de saúde do paciente, por meio da comparação do padrão funcional-sintomático entre pré e pós-operatório, verificado pelos escores Oswestry Disability Index (ODI), Visual Analogue Scale (VAS) e EuroQol (EQ-5D);
   • a segurança do dispositivo médico, através do impacto de quaisquer eventos adversos, complicações, reações inesperadas, acidentes.
4. DESIGN DE ESTUDO

4.1. Características do estudo Esta coleta de dados clínicos é configurada como estudo piloto pós-comercialização. Serão incluídos no estudo todos os pacientes consecutivos que necessitem de cirurgia de fusão vertebral, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão como voluntários e após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes serão tratados e acompanhados no pós-operatório de acordo com a prática clínica normal, cirúrgica e terapêutica instituída no Rizzoli Orthopaedic Institute of Bologna.

A duração total da coleta de dados é de 36 meses:

• a fase de inclusão do paciente é de 18 meses a partir da data de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética do centro;
• a fase de acompanhamento pós-operatório é de 18 meses, com previsão de acompanhamento de 6, 12 e 18 meses (± 15 dias antes da data prevista).

Em relação à literatura até agora produzida, considera-se aconselhável fazer um controle pós-operatório aos 18 meses, pois a composição química e biomimética da hidroxiapatita-magnésio apresenta remodelação e reabsorção, em um tempo fisiologicamente compreendido entre 6 e 18 meses, conforme bem como para outros relatados na Seção 4.

18 meses é, portanto, o acompanhamento adequado para verificar o comportamento do biomaterial a médio prazo.

Todos os dados serão coletados de forma sistemática, pontual e uniforme em um formulário de relatório específico (SRD) em papel.

4.2. Direções de tratamento Os pacientes serão tratados para doenças degenerativas da coluna vertebral, como estenose lombar, espondilólise e espondilolistese, doença degenerativa do disco.

A técnica de fusão utilizada será a artrodese póstero-lateral, de um ou mais níveis vertebrais compreendidos na lombossacral (L1-S1), obtida por meio de parafusos e barras, juntamente com uma preparação dos processos transversos tratados com substituto ósseo para Sintlife obter nova formação óssea e, em seguida, a fusão da coluna vertebral. Também proporcionou a possibilidade de associar a artrodese póstero-lateral intersomática com o uso de gaiola.

4.3. Plano de visitas Durante cada visita (pré-operatória, intra-operatória, pós-operatória e acompanhamento) será responsabilidade do cirurgião preencher a seção específica na coleta de dados de cada cartão do paciente.

As atividades de cada visita serão realizadas conforme descrito abaixo e conforme demonstrado no fluxograma de visitas (parágrafo 2):

• exame pré-operatório (pré-operatório) - assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, avaliação dos critérios de inclusão - exclusão, registro dos dados demográficos e da história clínica, avaliação da SEA e ODI;
• intervenção - laudo cirúrgico, TC, laudos de potenciais eventos adversos intraoperatórios ou pós-operatórios imediatos;
• visita de acompanhamento 6 meses após a cirurgia - relatório de quaisquer eventos adversos, avaliação SEA, ODI, EQ-5D;
• visita de acompanhamento aos 12 meses após a cirurgia - relatório de quaisquer eventos adversos, avaliação SEA, ODI, EQ-5D, TC;
• visita de acompanhamento aos 18 meses após a cirurgia - relatório de quaisquer eventos adversos, avaliação SEA, ODI, EQ-5D, TC.