Ultrassom muscular: uma nova ferramenta para medir a progressão na esclerose lateral amiotrófica (ALS)

Protocolo para o estudo - Ultrassom muscular: uma nova ferramenta para medir a progressão na ELA

A. Objetivos Específicos Os autores se propõem a estudar a variação da massa muscular ao longo do tempo em pacientes com ELA. A atrofia muscular é uma característica muito comum da doença e, na experiência clínica, correlaciona-se com fraqueza progressiva. Como tal, é um marcador qualitativo do progresso da doença, embora falte um marcador quantitativo. A ultrassonografia muscular é um método seguro, não invasivo e rápido de medir o volume ou espessura muscular (1). Recentemente, Arts et al publicaram uma avaliação do ultrassom muscular, incluindo especificamente a redução da profundidade muscular e o aumento da ecogenicidade do ultrassom (2). Acreditamos que determinar quantitativamente a taxa de progressão da massa muscular em um grupo de pacientes com ELA levará a uma ferramenta clinicamente útil para servir como um marcador de progressão da doença, o que pode ser útil em ensaios clínicos para novas terapias para esta doença.

B. Antecedentes e significado ALS é uma doença rapidamente progressiva que resulta em fraqueza muscular esquelética, incluindo fraqueza ventilatória, que é a causa final de morte para a grande maioria dos pacientes com ALS. A sobrevida média desde o diagnóstico é inferior a 3 anos. Existe apenas um medicamento aprovado para tratar a ELA, o riluzol, e seus efeitos para limitar a progressão da doença são leves (6). Os projetos de estudo atuais geralmente usam um desfecho primário de morte por ELA ou início de ventilação mecânica de longo prazo (LTMV). Existem outras ferramentas para avaliar a progressão, que podem incluir um questionário chamado escala de classificação funcional ALS (ALS-FRS), uma medição direta da força ou uma técnica de eletromiografia chamada estimativa do número da unidade motora (MUNE). Cada um tem desvantagens potenciais, que incluem potencial falta de objetividade no questionário e esforço variável ao avaliar medições diretas de força. Também houve trabalho para correlacionar os achados da espectroscopia de ressonância magnética com a progressão da ELA, com alguns resultados positivos (3). No entanto, essa tecnologia é cara, demorada e não está amplamente disponível. A ultrassonografia muscular pode ser sensível o suficiente para detectar quantitativamente alterações na espessura muscular (4), o que pode servir como uma ferramenta objetiva para medir a progressão da doença, para fins de ensaios clínicos. A ecointensidade muscular (EI) também é anormal na ELA (2, 4), embora essa avaliação seja menos confiável entre diferentes observadores e configurações de ultrassom, resultando em menor precisão diagnóstica. Valores normais para espessura muscular e ecointensidade estão disponíveis, com normas variando de acordo com idade e peso (5). O ultrassom muscular está prontamente disponível, não invasivo, barato e pode ser usado no contexto de um exame clínico. A ultrassonografia muscular é indolor e pode ser concluída em poucos minutos.

C. Estudos Preliminares/Relatório de Progresso Como este é um estudo piloto, não há dados preliminares usando ultrassom muscular longitudinalmente em pacientes com ELA. O estudo de Arts et al utilizou a ultrassonografia muscular para auxiliar no diagnóstico de ELA, mas, até onde sabemos, a ultrassonografia muscular não foi utilizada para detectar alterações longitudinais na doença. Este estudo ajudará no desenvolvimento de estudos futuros testando agentes farmacológicos na ELA, fornecendo ultrassom muscular como um ponto final validado na progressão da ELA.

D. Projeto de pesquisa e métodos Dez pacientes serão recrutados para participar e farão exames seriados de ultrassom muscular a cada três meses, em consultas clínicas agendadas regularmente na clínica Vanderbilt ALS. Os músculos examinados incluirão flexores do antebraço, bíceps e tibial anterior. A espessura de cada músculo será medida em locais padrão para esses músculos, além da ecogenicidade medida por uma representação de histograma em escala de cinza. A taxa de perda de espessura muscular medida por ultrassom será avaliada ao longo do tempo. Nossa hipótese é que haverá perda significativa de espessura muscular ao longo do tempo, o que se correlacionará com a gravidade da doença. Como diferentes pacientes têm diferentes taxas de deterioração, provavelmente haverá diferenças significativas na taxa de perda de volume muscular de paciente para paciente. Um ponto final secundário será um aumento ao longo do tempo na ecogenicidade muscular. Os pacientes completarão a Escala de Avaliação Funcional da ALS (ALSFRS-R), uma escala subjetiva de 12 itens que avalia várias funções motoras, incluindo função da fala, deglutição, respiração e atividades da vida diária. A força de preensão será medida por dinamometria de preensão manual, utilizando o melhor resultado de 3 tentativas em cada membro. Análises secundárias também serão realizadas para correlacionar a diminuição da profundidade muscular medida por ultrassom com a Escala de Avaliação Funcional da ALS e com medidas de dinamometria de preensão manual.

O estudo será realizado durante um período de 8 meses. Todos os dados do paciente serão mantidos em um banco de dados online protegido por senha chamado REDcap. Quaisquer eventos adversos serão relatados ao IRB, pois nenhum é esperado com esta modalidade de diagnóstico segura.

E. Critérios de inclusão

1. Todos os pacientes devem atender ao critério El Escorial para ELA definitiva ou provável.
2. A capacidade vital forçada (CVF) dos pacientes deve exceder 50%.

F. Critérios de Exclusão

1. Pacientes com esclerose lateral primária (PLS) e outras formas de distúrbios do neurônio motor não participarão.
2. Pacientes com fraqueza grave de ELA que requerem ventilação mecânica contínua, que têm uma capacidade vital forçada inferior a 50% ou que não têm força clinicamente mensurável nos braços e pernas.
3. Pacientes sem capacidade cognitiva para dar consentimento informado. Esta não é uma característica clínica da ELA e, portanto, esses pacientes teriam um diagnóstico alternativo que impediria tal capacidade.

G. Privacidade/Confidencialidade Isso é minimizado usando números de estudo e rotulando todos os dados do paciente com números de estudo e nenhuma outra informação de identificação. Os números dos registros médicos que correspondem a cada número de estudo serão armazenados apenas no REDcap, um banco de dados seguro e protegido por senha.

H. Riscos/Pesquisa com Seres Humanos Será dada atenção especial à proteção dos participantes dos riscos da pesquisa e à inclusão apropriada de mulheres e minorias nos participantes que serão estudados. Os riscos da pesquisa são substancialmente limitados pela natureza não invasiva do ultrassom muscular e pela ausência de qualquer intervenção farmacológica no estudo. Existe um risco teórico de quebra de confidencialidade, que é minimizado conforme observado na seção acima.

I. Notificação de eventos adversos/problemas imprevistos envolvendo risco para participantes ou outros O PI relatará ao IRB no caso de um evento adverso envolvendo qualquer participante, pessoal do estudo ou outros, seja de procedimentos envolvidos no estudo ou no caso de violação do sigilo do participante. Esses riscos são minimizados conforme observado acima.

J. Considerações estatísticas Como este é um estudo piloto, não é possível encontrar uma diferença estatisticamente significativa. No entanto, uma avaliação estatística do modelo de efeito misto das mudanças nos valores de ultrassom muscular será realizada para análise.

K. Acompanhamento e retenção de registros Na conclusão do estudo, os dados do estudo serão mantidos apenas eletronicamente, em formato seguro e criptografado pelo PI no REDcap por 6 anos. Após esse prazo, todos os dados não inseridos no prontuário eletrônico StarPanel do paciente serão destruídos.