Manejo da hipotensão no recém-nascido prematuro (HIP)

Embora a hipotensão - pressão arterial (PA) baixa - seja comumente diagnosticada e tratada em bebês muito prematuros, há uma enorme variação na prática clínica. incapaz de encontrar critérios claros para definir hipotensão. Além disso, as evidências para apoiar as estratégias de gerenciamento atuais são mínimas e dependem principalmente de pequenos estudos que mediram os desfechos fisiológicos de curto prazo. Bebês prematuros diagnosticados e tratados para PA baixa geralmente não apresentam sinais bioquímicos ou clínicos de choque, podem ter fluxo sanguíneo sistêmico normal, baixa resistência vascular sistêmica e fornecimento adequado de oxigênio aos tecidos e provavelmente não requerem tratamento. A observação cuidadosa de tais bebês sem abordagem de intervenção previamente denominada "hipotensão permissiva" pode ser apropriada.

A intervenção excessiva em prematuros pode ser desnecessária ou mesmo prejudicial. A análise de um grande banco de dados neonatal (Canadian Neonatal Network, CNN) demonstrou que o tratamento da hipotensão foi associado a um aumento de lesões cerebrais graves. Isso permaneceu verdadeiro mesmo depois que a PA média foi incluída no modelo de regressão, sugerindo que pode ser o tratamento da hipotensão, e não a presença de hipotensão, que é prejudicial. A abordagem mais comum para o tratamento é administrar um ou mais fluidos em bolus seguidos de dopamina. No entanto, dados observacionais mostraram uma associação de administração de bolus de fluido com sangramento intracraniano e, em modelos animais, a correção da hipotensão por infusão rápida de volume pode resultar em hemorragia intraventricular; uma complicação que está associada a taxas aumentadas de morte e comprometimento neurossensorial em bebês humanos prematuros. Flutuações na PA após o início de inotrópicos são bem conhecidas e também podem desencadear hemorragia intraventricular. Além disso, a dopamina, o inotrópico mais comumente usado, tem efeitos em muitas funções fisiológicas, incluindo efeitos hipofisários que levam ao hipotireoidismo secundário, um fator de risco conhecido para resultados de neurodesenvolvimento de longo prazo ruins no bebê prematuro. Além disso, a dopamina eleva a PA no recém-nascido predominantemente devido à vasoconstrição, que pode estar associada a uma redução na perfusão sistêmica.

Não há consenso sobre as definições de hipotensão no prematuro. Muitos médicos confiam apenas nos valores absolutos da PA para orientar a intervenção. Os intervalos de referência da PA são frequentemente baseados em critérios de peso ao nascer, idade gestacional e idade pós-natal. Esses valores determinados estatisticamente variam consideravelmente com base em observações da PA feitas em pequenas coortes de bebês, a maioria dos quais nasceu antes da implementação generalizada de importantes intervenções perinatais (por exemplo, terapia pré-natal com glicocorticóides), que são conhecidas por melhorar o resultado e reduzir a incidência de intraventricular hemorragia em prematuros. O Grupo de Trabalho Conjunto da Associação Britânica de Medicina Perinatal recomendou que a média da PA arterial em mmHg seja mantida acima da idade gestacional em semanas (por exemplo, uma criança nascida com 25 semanas de gestação deve ter uma PA média > 25mmHg). Apesar de pouca evidência publicada para apoiar esta 'regra', continua a ser o critério mais comum usado para definir hipotensão e tem sido usado em uma série de recentes ensaios clínicos randomizados de intervenção onde foi o único critério de entrada. No entanto, Cunningham et al mostraram uma relação ruim entre esse critério e a incidência de hemorragia intraventricular em prematuros. Em um estudo separado, a CNN relatou que 52% dos bebês prematuros com peso ao nascer < 1.500g têm uma PA arterial média menor que a idade gestacional no primeiro dia de vida e, portanto, podem ser diagnosticados e tratados para hipotensão.

É incerto se a hipotensão (qualquer que seja a definição) resulta em resultados clínicos adversos, incluindo resultados adversos a curto prazo (aumento da incidência de hemorragia intraventricular) e resultados adversos a longo prazo no neurodesenvolvimento. Além disso, não está claro se a intervenção para tratar a hipotensão resulta em melhores resultados. A dopamina é o agente mais comumente usado, uma catecolamina endógena que causa vasoconstrição e eleva a PA, mas não demonstrou melhorar os resultados clínicos. A epinefrina é outra catecolamina endógena, que em doses baixas a moderadas causa vasodilatação e estimula a função cardíaca. Pode aumentar a perfusão quando usado em neonatos hipotensos, mas os dados são limitados.

As abordagens padrão atuais para avaliação e tratamento de problemas circulatórios transitórios em bebês prematuros não são baseadas em evidências. É essencial que essas abordagens sejam adequadamente investigadas nesse grupo de lactentes de risco.