Behandlung von Hypotonie bei Frühgeborenen (HIP)

Während Hypotonie – niedriger Blutdruck (BP) – häufig bei sehr frühgeborenen Säuglingen diagnostiziert und behandelt wird, gibt es enorme Unterschiede in der klinischen Praxis nicht in der Lage, klare Kriterien zur Definition von Hypotonie zu finden. Darüber hinaus ist die Evidenz zur Unterstützung aktueller Behandlungsstrategien minimal und hängt hauptsächlich von kleinen Studien ab, die kurzfristige physiologische Endpunkte gemessen haben. Frühgeborene, bei denen ein niedriger Blutdruck diagnostiziert und behandelt wird, haben oft keine biochemischen oder klinischen Anzeichen eines Schocks, sie können einen normalen systemischen Blutfluss, einen niedrigen systemischen Gefäßwiderstand und eine angemessene Sauerstoffversorgung des Gewebes aufweisen und benötigen wahrscheinlich keine Behandlung. Eine sorgfältige Beobachtung solcher Säuglinge ohne Interventionsansatz, der zuvor als "permissive Hypotonie" bezeichnet wurde, kann durchaus angebracht sein.

Übermäßige Eingriffe bei Frühgeborenen können unnötig oder sogar schädlich sein. Die Analyse einer großen Neugeborenen-Datenbank (Canadian Neonatal Network, CNN) zeigte, dass die Behandlung von Hypotonie mit einer Zunahme schwerer Hirnverletzungen verbunden war. Dies galt auch, nachdem der mittlere Blutdruck in das Regressionsmodell aufgenommen wurde, was darauf hindeutet, dass eher die Behandlung von Hypotonie als das Vorhandensein von Hypotonie schädlich sein könnte. Der häufigste Behandlungsansatz besteht darin, einen oder mehrere Flüssigkeitsboli gefolgt von Dopamin zu verabreichen. Beobachtungsdaten haben jedoch einen Zusammenhang zwischen der Verabreichung eines Flüssigkeitsbolus und intrakraniellen Blutungen gezeigt, und in Tiermodellen kann die Korrektur einer Hypotonie durch eine schnelle Volumeninfusion zu einer intraventrikulären Blutung führen; eine Komplikation, die mit erhöhten Todesraten und neurosensorischen Beeinträchtigungen bei menschlichen Frühgeborenen verbunden ist. Schwankungen des Blutdrucks nach Beginn von Inotropika sind gut bekannt und könnten auch intraventrikuläre Blutungen auslösen. Darüber hinaus hat Dopamin, das am häufigsten verwendete Inotropikum, Auswirkungen auf viele physiologische Funktionen, einschließlich Auswirkungen auf die Hypophyse, die zu einer sekundären Hypothyreose führen, einem bekannten Risikofaktor für eine schlechte langfristige neurologische Entwicklung bei Frühgeborenen. Darüber hinaus erhöht Dopamin den Blutdruck beim Neugeborenen hauptsächlich aufgrund einer Vasokonstriktion, die mit einer Verringerung der systemischen Perfusion einhergehen kann.

Es besteht kein Konsens über Definitionen von Hypotonie bei Frühgeborenen. Viele Kliniker verlassen sich allein auf die absoluten BD-Werte, um den Eingriff zu steuern. BD-Referenzbereiche basieren häufig auf Geburtsgewicht, Gestationsalter und Kriterien für das postnatale Alter. Diese statistisch ermittelten Werte variieren erheblich, da sie auf Beobachtungen des Blutdrucks bei kleinen Kohorten von Säuglingen basieren, von denen die meisten vor der weit verbreiteten Einführung wichtiger perinataler Interventionen (z Blutungen bei Frühgeborenen. Die Joint Working Group der British Association of Perinatal Medicine hat empfohlen, dass der mittlere arterielle Blutdruck in mmHg in Wochen über dem Gestationsalter gehalten werden sollte (z. B. sollte ein in der 25. Schwangerschaftswoche geborener Säugling einen mittleren Blutdruck > 25 mmHg haben). Trotz wenig veröffentlichter Beweise, die diese „Regel“ unterstützen, bleibt sie das am häufigsten verwendete Kriterium zur Definition von Hypotonie und wurde in einer Reihe kürzlich durchgeführter randomisierter therapeutischer Interventionsstudien verwendet, in denen sie das einzige Aufnahmekriterium war. Cunningham et al. haben jedoch eine schlechte Beziehung zwischen diesem Kriterium und der Inzidenz intraventrikulärer Blutungen bei Frühgeborenen gezeigt. In einer separaten Studie berichtet CNN, dass 52 % der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1500 g am ersten Lebenstag einen mittleren arteriellen Blutdruck haben, der unter ihrem Gestationsalter liegt, und daher möglicherweise mit Hypotonie diagnostiziert und behandelt werden.

Es ist ungewiss, ob Hypotonie (wie auch immer definiert) zu nachteiligen klinischen Ergebnissen führt, einschließlich nachteiliger Kurzzeitergebnisse (erhöhte Inzidenz intraventrikulärer Blutungen) und nachteiliger langfristiger neurologischer Entwicklungsergebnisse. Darüber hinaus ist unklar, ob eine Intervention zur Behandlung von Hypotonie zu verbesserten Ergebnissen führt. Dopamin ist das am häufigsten verwendete Mittel, ein endogenes Katecholamin, das eine Vasokonstriktion verursacht und den Blutdruck erhöht, von dem jedoch nicht gezeigt wurde, dass es die klinischen Ergebnisse verbessert. Epinephrin ist ein weiteres endogenes Katecholamin, das in niedrigen bis mittleren Dosen eine Vasodilatation verursacht und die Herzfunktion stimuliert. Es kann die Durchblutung erhöhen, wenn es bei hypotonischen Neugeborenen angewendet wird, aber die Daten sind begrenzt.

Derzeitige Standardansätze zur Beurteilung und Behandlung vorübergehender Kreislaufprobleme bei Frühgeborenen sind nicht evidenzbasiert. Es ist wichtig, dass diese Ansätze in dieser Risikogruppe von Säuglingen angemessen untersucht werden.