Imagiologia por Tensores de Difusão do Nervo Mediano Antes e Depois da Injeção de Corticosteroide no Túnel do Carpo em Pacientes com Síndrome do Túnel do Carpo: Estudo de Viabilidade

Sujeitos do estudo Este estudo foi aprovado pelo conselho de ética em pesquisa da instituição. O consentimento informado por escrito foi obtido prospectivamente de todos os sujeitos do estudo. Doze pacientes consecutivos (nove mulheres, três homens; idade média, 56 anos; variação, 38 a 76 anos) sofrendo de STC bilateral encaminhados para consideração de injeção de esteróides no túnel do carpo foram recrutados prospectivamente. Os critérios de inclusão consistiram em um diagnóstico clínico de STC unilateral ou bilateral com base em uma escala de diagnóstico padronizada e validada. O grau de aprisionamento variou de leve a grave de acordo com as classificações da Associação Americana de Medicina Eletrodiagnóstica: leve = desaceleração da velocidade de condução sensorial (<50 m/s), moderada = desaceleração da velocidade de condução sensorial (<50 m/s) e latência distal motora atrasada (>4 ms) e grave = ausência de resposta sensorial. Os critérios de exclusão incluíram liberação prévia do túnel do carpo ou contraindicações para ressonância magnética. Todos os pacientes também tiveram o diagnóstico clínico apoiado por investigações eletrodiagnósticas.

Orientação da agulha de ultrassom:

O procedimento de injeção guiada por US foi realizado de maneira padronizada. A técnica de uma agulha e duas seringas guiada por US foi usada (1) uma agulha é usada para anestesia, hidrodissecção e injeção no túnel do carpo; (2) a primeira seringa é usada para anestesiar, hidrodissectar e dilatar o espaço do túnel intracarpal; e (3) a segunda seringa é usada para injetar a corticoterapia no novo espaço hidrodissecado. Após a hidrodissecção, a seringa vazia de lidocaína foi destacada da agulha ainda no túnel do carpo, e uma seringa de 3 ml pré-preenchida com 10 mg de suspensão de triancinolona acetonida foi anexada à agulha de demora, e o tratamento foi injetado lentamente no espaço neutro hidrodissecado . As injeções foram realizadas de forma padronizada por um radiologista musculoesquelético (Y.C.H.) com 13 anos de experiência nos EUA.

Protocolo de RM As imagens de ressonância magnética foram adquiridas em 3,0 T (Discovery MR750, GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA) usando uma bobina de pulso de 8 canais (GE Healthcare, Gainesville, FL, EUA). A bobina estava no centro do ímã para maximizar a homogeneidade do campo magnético. A mão do sujeito foi fixada com placa plástica e fita velcro à bobina para restringir os movimentos; os sujeitos foram examinados em decúbito ventral.

Para DTI, os investigadores registraram imagens b0 ponderadas sem difusão e 15 direções de gradiente de difusão com b = 1.200 s/mm2 de 20 cortes axiais de 4 mm de espessura. As fatias foram posicionadas para cobrir todo o túnel do carpo e em parte o nervo proximal e distal. As duas fatias mais proximais e distais foram excluídas da análise devido ao viés potencial causado pela rápida diminuição da homogeneidade na borda da bobina. Assim, o alcance proximal-distal total examinado foi de 80 mm. Os outros parâmetros de imagem foram os seguintes: tempo de repetição (TR) = 10.000 ms, tempo de eco (TE) = 101 ms, número de médias = 3 (durante o pós-processamento), campo de visão (FOV) = 12 cm e matriz 100 × 80 pixels. O tamanho do voxel foi, portanto, 1,46 × 1,46 × 4 mm3.

Além do DTI, o protocolo de imagem compreendeu as seguintes sequências de ressonância magnética:

1. Eco de spin rápido ponderado T2 axial (FSE): TR = 5.430 ms, TE = 88 ms, comprimento do trem de eco (ETL) = 16, FOV = 12 cm, matriz 224 × 256 pixels, fase FOV = 0,7, as mesmas posições de corte como no DTI.
2. Eco de spin rápido ponderado em T1 axial (FSE): TR = 457 ms, TE = 11~33 ms, flip angle = 110°, FOV = 12 cm, matriz 384 × 256 pixels, fase FOV = 0,7, as mesmas posições de corte que em DTI.

Coleção de dados:

Os prontuários médicos dos pacientes foram revisados ​​por um neurologista (F.C.Y.). Rotineiramente, os investigadores registraram dados clínicos (incluindo sexo, idade e local da injeção e o efeito do tratamento. A escala de satisfação dos pacientes foi avaliada por meio de uma escala Likert: 5 = muito satisfatório; 4 = alguns sintomas residuais e satisfação > 50%; 3 = alguns sintomas residuais e satisfação = 50%; 2 = sintomas residuais e satisfação < 50%; 1= insatisfatório. O Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) é o questionário mais comumente usado para medir a gravidade dos sintomas e o estado funcional com reprodutibilidade, consistência interna e validade em pacientes com STC. A subescala de gravidade dos sintomas do BCTQ é composta por 11 questões com pontuação de 1 ponto (mais leve) a 5 pontos (mais grave), e a subescala de estado funcional do BCTQ é composta por 8 questões com pontuação de 1 ponto (sem dificuldade na atividade) a 5 pontos (incapaz de realizar a atividade). Os pacientes foram vistos na visita clínica subsequente para determinar os resultados. Os investigadores também registraram a diminuição do BCTQ entre a pré-injeção e a pós-injeção.

Análise de dados Dois investigadores (Y.C.H., H.Y.C.) com experiência em imagiologia do nervo periférico avaliaram a qualidade dos dados da fonte DTI. Nenhum caso com artefatos de movimento visíveis foi identificado. A distorção induzida por correntes parasitas ocasionalmente apareceu nos planos de imagem muito proximais, mas não afetou as regiões de medição. Os dados de origem DTI foram pós-processados ​​usando a estação de trabalho de pós-processamento comercial (GE Healthcare, ADW4.5). Os investigadores cegos para os dados clínicos, lado e ponto de tempo relativos à injeção de esteroides realizaram aleatoriamente todas as medições. O mesmo autor realizou uma segunda análise cega de todos os conjuntos de dados adquiridos após um período de 2 semanas. Os dados DTI brutos foram inicialmente revisados ​​em relação à qualidade da imagem e ocorrência de artefatos. Depois de realizar o co-registro de imagens GE Workspace de imagens EPI para correção de movimento (através do plano), a tractografia baseada em DTI (DTT) do nervo mediano foi realizada. Ao definir pelo menos dois pontos de semente, as fibras que passam na direção anterógrada e retrógrada seguiram um algoritmo de simplificação e terminaram se os valores de FA estivessem abaixo de 0,15 ou se houvesse mudanças de ângulo acima de 27°. O nervo mediano foi visualizado usando pelo menos três tentativas diferentes com dois ROIs colocados em diferentes posições de corte ao longo do nervo (cobrindo toda a imagem do túnel do carpo). O curso 3D do nervo foi rastreado com DTT computado com o algoritmo FACT (Fiber Assignment by Continuous Tracking).

A anisotropia fracionária (FA) e o coeficiente de difusão aparente (ADC) foram medidos bilateralmente em cada ponto de tempo. FA e ADC foram calculados a partir de regiões de interesse (ROIs) à mão livre colocadas no centro do nervo mediano em três níveis: no nível da articulação radioulnar distal (a fatia mais proximal onde a articulação rádio-ulnar distal foi visualizada) e ao nível do retináculo dos flexores (nível do pisiforme). Para evitar artefatos de volume parcial, foi tomado cuidado para desenhar as ROIs ligeiramente menores do que a área transversal do nervo mediano. O tamanho das ROIs dependia da área transversal do nervo e todas as ROIs foram colocadas em apenas uma fatia. Imagens anatômicas de referência foram usadas para identificar o nervo mediano. A medição de cada parâmetro foi repetida três vezes e a média foi calculada. São apresentadas imagens representativas.

Com relação à avaliação do DTT, os pesquisadores determinaram a tractografia das fibras nervosas por morfologia. Quatro diferentes padrões de trajetória nervosa foram definidos por Breitenseher et al.: (1) Se não houvesse alteração das trajetórias nervosas periféricas, o padrão era classificado como "contínuo". (2) Se as trajetórias fossem contínuas, mas irregularmente organizadas, o resultado da tractografia do nervo periférico era classificado como "desequilibrado".(3) Nos casos em que apenas algumas das trajetórias do nervo ulnar foram interrompidas em um segmento do nervo periférico, o achado foi definido como "parcialmente descontínuo". (4) Se houvesse uma descontinuidade completa de todas as trajetórias e um "gap" em pelo menos um plano, a tractografia era classificada como "completamente descontínua". As imagens DTT foram avaliadas por dois leitores (Y.C.H., G.S.H.) em consenso.