Imágenes con tensor de difusión del nervio mediano antes y después de la inyección de corticosteroides en el túnel carpiano en pacientes con síndrome del túnel carpiano: estudio de viabilidad

Sujetos de estudio Este estudio fue aprobado por el consejo de ética de la investigación institucional. Se obtuvo prospectivamente el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos del estudio. Se reclutaron prospectivamente doce pacientes consecutivos (nueve mujeres, tres hombres; edad media, 56 años; rango, 38 a 76 años) que sufrían de STC bilateral remitidos para considerar la inyección de esteroides en el túnel carpiano. Los criterios de inclusión consistieron en un diagnóstico clínico de STC unilateral o bilateral basado en una escala diagnóstica estandarizada y validada. El grado de atrapamiento varió de leve a grave según las clasificaciones de la Asociación Estadounidense de Medicina de Electrodiagnóstico: leve = disminución de la velocidad de conducción sensorial (<50 m/s), moderado = disminución de la velocidad de conducción sensorial (<50 m/s) y latencia distal motora retrasada (>4 ms), y grave = ausencia de respuesta sensorial. Los criterios de exclusión incluyeron liberación previa del túnel carpiano o contraindicaciones para la RM. Todos los pacientes también tenían el diagnóstico clínico apoyado por investigaciones de electrodiagnóstico.

Guía de la aguja de ultrasonido:

El procedimiento de inyección guiado por ecografía se realizó de manera estandarizada. Se utilizó la técnica de una aguja y dos jeringas con guía ecográfica (1) se utiliza una aguja para anestesia, hidrodisección e inyección en el túnel carpiano; (2) la primera jeringa se utiliza para anestesiar, hidrodiseccionar y dilatar el espacio del túnel intracarpiano; y (3) la segunda jeringa se usa para inyectar la terapia con corticosteroides en el nuevo espacio hidrodiseccionado. Después de la hidrodisección, la jeringa de lidocaína vacía se separó de la aguja mientras aún estaba en el túnel carpiano, y una jeringa de 3 ml precargada con 10 mg de suspensión de acetónido de triamcinolona se conectó a la aguja permanente y el tratamiento se inyectó lentamente en el espacio neutral hidrodiseccionado. . Las inyecciones fueron realizadas de manera estandarizada por un radiólogo musculoesquelético (Y.C.H.) con 13 años de experiencia en EE. UU.

Protocolo de resonancia magnética Las imágenes de resonancia magnética se adquirieron a 3,0 T (Discovery MR750, GE Healthcare, Milwaukee, WI, EE. UU.) utilizando una bobina de muñeca de 8 canales (GE Healthcare, Gainesville, FL, EE. UU.). La bobina estaba en el centro del imán para maximizar la homogeneidad del campo magnético. La mano del sujeto se fijó con una placa de plástico y cinta de velcro a la bobina para restringir los movimientos; los sujetos fueron examinados en posición prono.

Para DTI, los investigadores registraron una imagen b0 no ponderada por difusión y 15 direcciones de gradiente de difusión con b = 1200 s/mm2 a partir de 20 cortes axiales de 4 mm de espesor. Se colocaron cortes para cubrir todo el túnel carpiano y en parte el nervio proximal y distal. Los dos cortes más proximales y distales se excluyeron del análisis debido al posible sesgo causado por la rápida disminución de la homogeneidad en el borde de la bobina. Por lo tanto, el rango proximal-distal total examinado fue de 80 mm. Los otros parámetros de imagen fueron los siguientes: tiempo de repetición (TR) = 10 000 ms, tiempo de eco (TE) = 101 ms, número de promedios = 3 (durante el posprocesamiento), campo de visión (FOV) = 12 cm y matriz 100 × 80 píxeles. El tamaño de vóxel fue, por tanto, de 1,46 × 1,46 × 4 mm3.

Además de DTI, el protocolo de imágenes comprendía las siguientes secuencias de resonancia magnética:

1. Eco de espín rápido (FSE) ponderado en T2 axial: TR = 5430 ms, TE = 88 ms, longitud del tren de ecos (ETL) = 16, FOV = 12 cm, matriz de 224 × 256 píxeles, FOV de fase = 0,7, las mismas posiciones de corte como en DTI.
2. Eco de espín rápido (FSE) ponderado en T1 axial: TR = 457 ms, TE = 11~33 ms, ángulo de giro = 110°, FOV = 12 cm, matriz de 384 × 256 píxeles, FOV de fase = 0,7, las mismas posiciones de corte que en DTI.

Recopilación de datos:

Las historias clínicas de los pacientes fueron revisadas por un neurólogo (F.C.Y.). Rutinariamente, los investigadores registraron datos clínicos (incluidos el sexo, la edad y el lado de la inyección y el efecto del tratamiento). La escala de satisfacción de los pacientes se calificó mediante una escala de Likert: 5 = muy satisfactorio; 4 = algunos síntomas residuales y satisfacción > 50%; 3 = algunos síntomas residuales y satisfacción = 50%; 2 = síntomas residuales y satisfacción < 50%; 1= insatisfactorio. El Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ) es el cuestionario más utilizado para medir la gravedad de los síntomas y el estado funcional con reproducibilidad, consistencia interna y validez en pacientes con STC. La subescala de gravedad de los síntomas del BCTQ consta de 11 preguntas con puntuaciones de 1 punto (más leve) a 5 puntos (más grave), y la subescala del estado funcional del BCTQ consta de 8 preguntas con puntuaciones de 1 punto (sin dificultad en la actividad) a 5 puntos (incapaz de realizar la actividad en absoluto). Los pacientes fueron vistos en la visita clínica posterior para determinar los resultados. Los investigadores también registraron la disminución de BCTQ entre la preinyección y la postinyección.

Análisis de datos Dos investigadores (Y.C.H., H.Y.C.) con experiencia en imágenes de nervios periféricos evaluaron la calidad de los datos fuente de DTI. No se identificó ningún caso con artefactos de movimiento visibles. La distorsión inducida por corrientes de Foucault apareció ocasionalmente en los planos de imagen muy proximales, pero no afectó a las regiones de medición. Los datos de origen de DTI se procesaron posteriormente utilizando la estación de trabajo de procesamiento posterior comercial (GE Healthcare, ADW4.5). Los investigadores, que desconocían los datos clínicos, el lado y el momento en relación con la inyección de esteroides, realizaron todas las mediciones al azar. El mismo autor realizó un segundo análisis ciego de todos los conjuntos de datos adquiridos después de un período de 2 semanas. Los datos DTI sin procesar se revisaron inicialmente con respecto a la calidad de la imagen y la aparición de artefactos. Después de realizar el registro conjunto de imágenes de GE Workspace de imágenes EPI para la corrección de movimiento (a través del plano), se realizó una tractografía basada en DTI (DTT) del nervio mediano. Al definir al menos dos puntos de semilla, las fibras que pasaban en dirección anterógrada y retrógrada seguían un algoritmo aerodinámico y terminaban si los valores de FA estaban por debajo de 0,15 o si había cambios de ángulo superiores a 27°. El nervio mediano se visualizó usando al menos tres intentos diferentes con dos regiones de interés colocadas en diferentes posiciones de corte a lo largo del nervio (cubriendo todo el túnel carpiano fotografiado). El curso 3D del nervio se siguió con DTT computado con el algoritmo FACT (asignación de fibra por seguimiento continuo).

La anisotropía fraccional (FA) y el coeficiente de difusión aparente (ADC) se midieron bilateralmente en cada punto de tiempo. FA y ADC se calcularon a partir de regiones de interés (ROI) a mano alzada colocadas en el centro del nervio mediano en tres niveles: al nivel de la articulación radiocubital distal (el corte más proximal donde se visualizó la articulación radiocubital distal) ya nivel del retináculo flexor (nivel del pisiforme). Para evitar artefactos de volumen parcial, se tuvo cuidado de dibujar las regiones de interés ligeramente más pequeñas que el área de la sección transversal del nervio mediano. El tamaño de las ROI dependía del área de la sección transversal del nervio y todas las ROI se colocaron en un solo corte. Se utilizaron imágenes anatómicas de referencia para identificar el nervio mediano. La medición de cada parámetro se repitió tres veces y se calculó la media. Se presentan imágenes representativas.

En cuanto a la evaluación de DTT, los investigadores determinaron la tractografía de la fibra nerviosa por morfología. Breitenseher et al. definieron cuatro patrones diferentes de trayectorias nerviosas: (1) Si no había alteración de las trayectorias de los nervios periféricos, el patrón se calificaba como "continuo". (2) Si las trayectorias eran continuas, pero irregularmente organizadas, el resultado de la tractografía del nervio periférico se calificaba como "trastornado". (3) En los casos en que solo se interrumpieron algunas de las trayectorias del nervio cubital en un segmento del nervio periférico, el hallazgo se definió como "parcialmente discontinuo". (4) Si había una discontinuidad completa de todas las trayectorias y una "brecha" en al menos un plano, la tractografía se clasificaba como "completamente discontinua". Las imágenes de TDT fueron evaluadas por dos lectores (Y.C.H., G.S.H.) en consenso.