Sangramento em artroplastia de joelho após pré-condicionamento com sevoflurano

O uso do torniquete pneumático permite um campo cirúrgico desobstruído ao restringir o fluxo sanguíneo para a área a ser operada, o que implica no mínimo sangramento intraoperatório, mas com alto risco de sangramento pós-operatório.

O sangramento tardio associado ao uso do torniquete parece ser devido ao desequilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise. O uso de antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico e o ácido épsilon aminocapróico, demonstrou reduzir o sangramento pós-operatório, reduzindo a necessidade de transfusão de hemocomponentes no pós-operatório, sem aumentar o risco de tromboembolismo. Os efeitos do torniquete, que podem ser mantidos em intervalos de 75 a 100 minutos, incluem elevação da pressão arterial durante a insuflação, elevação do índice cardíaco durante a isquemia e sua posterior elevação no momento da liberação para a circulação, momento em que ocorre também um aumento no consumo de oxigênio, bem como a liberação de CO2. Esse aumento no consumo de oxigênio está diretamente relacionado ao tempo de isquemia.

A isquemia dos músculos esqueléticos é acompanhada por glicólise anaeróbia, formação de espécies reativas de oxigênio e liberação de fatores vasoativos. Os anestésicos inalatórios, como isoflurano e sevoflurano, têm sido descritos como possíveis fatores protetores tanto para a musculatura cardíaca quanto para a esquelética, embora a literatura ainda sugira a necessidade de estudos adicionais. Seu uso no período anterior ao início da isquemia é chamado de "pré-condicionamento isquêmico".

O objetivo desta investigação será observar os efeitos de um anestésico inalatório, comumente utilizado em anestesia, sobre o sangramento, nos resultados dos testes de coagulação e no consumo de hemocomponentes no pós-operatório de cirurgia de artroplastia do joelho.

Metas

Comparar os efeitos do pré-condicionamento com sevoflurano na cirurgia de artroplastia total do joelho por:

1. Coagulograma para tempos de coagulação;
2. Volume de drenagem sanguínea no pós-operatório;
3. Necessidade e volume de transfusão sanguínea;
4. Dosagem de pH arterial, lactato e enzima CPK;
5. Morbidade pós-operatória imediata e até 30 dias de pós-operatório.

Estatística

Os dados serão apresentados por tabelas descritivas e frequência, média e desvio padrão, ou medianas e distribuição em percentis 25-75% para os dados que não encontrarem uma distribuição normal. O teste de Kolmogorov-Smirnov determinará se existe uma distribuição normal.

Os valores de hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas, valores de gasometria arterial, eletrólitos, creatinina, CPK, lactato, glicemia e coagulograma serão comparados por análise de variância (ANOVA).

As análises intragrupos utilizarão ANOVA de medidas repetidas e o teste de Dunnett se houver diferença significativa entre os momentos de um mesmo grupo, pois o teste pode ser melhor considerado para comparação com um tempo controle (pré-operatório). Entre os grupos, os valores serão comparados momento a momento com o teste t de Student.

A necessidade de transfusão, considerando o número de bolsas CC, será comparada pelo teste exato de Fisher e seu volume pelo teste t de Student. A intensidade da dor no pós-operatório será avaliada pela escala visual analógica e comparada pelo teste de Wilcoxon para dados não paramétricos entre o momento de entrada e saída da RPA. Será utilizado um pacote estatístico disponível comercialmente - SPSS versão 15.0 (SPSS Inc.). Um valor de P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Os pacientes serão alocados nos grupos de estudo por tabela de números aleatórios. Resumidamente, a geração de uma lista de números de dois dígitos determina a ordem de entrada dos pacientes nos grupos de estudo. Uma diferença mínima esperada entre as médias dos tratamentos (grupos) estabelecida em 500 ml para o volume necessário de transfusão pós-operatória, desvio padrão em 400 ml, com poder de teste em 80% e nível de significância em 5% sugerindo uma distribuição de 15 pacientes em cada grupo, considerando perdas em 50%.