Anestesia Intrauterina em Histeroscopia Operativa, Acordada e de Consultório. Um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo

1. Fundo

   A histeroscopia ambulatorial é um procedimento seguro, viável e preciso para diagnosticar e tratar patologias intrauterinas. [1]

   A histeroscopia de consultório não requer internação hospitalar, testes preparatórios e anestesia geral. É importante ressaltar que diminuiu o período de recuperação pós-cirúrgica, o custo global do procedimento e a taxa de complicações. [2] Novas abordagens evoluíram devido aos avanços tecnológicos na instrumentação, uma histeroscopia de consultório que combina diagnóstico e tratamento da patologia em um único procedimento clínico é chamada de "Ver e tratar a histeroscopia" (SATH) [3].

   A SATH permite o diagnóstico de diferentes condições que afetam a cavidade uterina em consultório, seguido imediatamente de tratamento para resolvê-las, evitando assim que a paciente tenha que se submeter a um procedimento subsequente [4].

   A dor durante ou após o procedimento pode desencorajar os pacientes de se submeterem à histeroscopia diagnóstica ou SATH. [5] e continua sendo uma causa significativa de falha na conclusão do procedimento.

   O tipo de anestesia utilizada depende do procedimento, do nível de ansiedade do paciente e da experiência do anestesiologista. Procedimentos diagnósticos simples podem ser realizados sem anestesia, com bloqueio paracervical ou com sedação leve. Em uma metanálise que revisou 36 estudos, apenas o bloqueio paracervical demonstrou um efeito anestésico significativo [Munro]. Há controvérsias sobre anestesia e analgesia para histeroscopia ambulatorial, pois não há evidências suficientes de alta qualidade e a marcada heterogeneidade entre os estudos torna muito difícil tirar conclusões generalizáveis.

   Em um estudo recente, avaliamos o efeito do meio de distensão composto de solução salina 0,9% com lidocaína versus salina isolada e seu efeito sobre a dor na histeroscopia diagnóstica. Nenhum estudo havia sido publicado sobre esse método de analgesia na HAS e seu efeito sobre a dor durante o procedimento e imediatamente após o procedimento.

2. Mira

   O principal objetivo do presente estudo é avaliar o efeito da instilação local de lidocaína no alívio da dor durante a histeroscopia SATH de consultório.

   Os objetivos secundários incluem a taxa de falha na realização do procedimento e a satisfação do paciente entre os pacientes do grupo de estudo versus controles.

3. Hipótese

   Neste estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, utilizando mulheres adultas submetidas à histeroscopia SATH no consultório, a instilação local de lidocaína no meio de distensão deve reduzir a dor durante e após o procedimento em 20% e também melhorar a satisfação do paciente e pode reduzir as taxas de falha sem um aumento das taxas de complicações.

4. Configurações e participantes

   Todos os pacientes encaminhados para histeroscopia diagnóstica SATH nos ambulatórios do Assuta Ashdod University Hospital que se enquadravam nos critérios de inclusão.

   Critério de inclusão:

   • Mulheres com idade entre 20 anos - 52 anos inclusive.

   • Submetendo-se a histeroscopia de consultório SATH

   • Os pacientes podem fornecer consentimento por escrito

   Critério de exclusão:

   • Doença inflamatória pélvica (DIP) prévia ou oclusão tubária documentada

   • Incapacidade de consentir devido a barreira cognitiva ou de idioma
   • Alergia a lidocaína
   • Falha na histeroscopia documentada antes do encaminhamento atual
5. Metodologia e técnicas de estudo

Design de estudo

Este estudo é um estudo prospectivo randomizado duplo-cego.

As mulheres submetidas à histeroscopia de consultório SATH elegíveis para o estudo serão divididas em 2 grupos:

1. Histeroscopia usando apenas solução salina como meio de distensão
2. Histeroscopia usando 10 ml de lidocaína a 2% em 1000 ml de solução salina como meio de distensão As bolsas de meio de distensão serão preparadas pela Farmácia do Hospital Universitário Assuta Ashdod. A primeira bolsa conterá 10 ml de lidocaína a 2% em 1.000 ml de solução salina ou apenas salina e será codificada por um número de série e randomizada por software computadorizado. Cada paciente receberá 3 bolsas de meio de distensão. A segunda e a terceira conterão somente solução salina. Os investigadores e pacientes serão cegos para a composição do meio de distensão.

Um tamanho de amostra de 100 pacientes (para permitir 10% de atrito, fornecendo um total líquido de 45 por grupos conforme descrito abaixo) em uma proporção de 1:1 será incluído em cada grupo e preencherá um questionário antes e após o procedimento. (Apêndice 1.) Uma visão geral esquemática da pesquisa é apresentada na figura 1 resumindo a participação do paciente durante cada etapa da pesquisa. Os dados serão analisados ​​e o efeito da adição de lidocaína ao meio de distensão será avaliado.

Os pacientes que desistiram do estudo serão analisados ​​quanto à intenção de tratar os pacientes.

6. Estratégia de Recrutamento

Os pacientes serão recrutados da população de pacientes encaminhados para as clínicas de histeroscopia ambulatorial do Hospital Universitário Assuta Ashdod. O investigador informará o paciente sobre o estudo, seu objetivo e método de randomização dos grupos de estudo. Os pacientes não serão persuadidos a participar deste estudo. O Investigador discutirá os riscos previsíveis envolvidos, bem como os benefícios potenciais, para cada grupo de estudo. Os pacientes que consentirem em obter suas informações durante o estudo para análise dos resultados terão sua confidencialidade mantida em todos os momentos usando um código do estudo como identificador no banco de dados da pesquisa. Os pacientes serão informados pelo Investigador de que seu tratamento médico não será afetado de forma alguma por sua decisão de participar ou não do estudo. Os pacientes serão informados de que podem optar por desistir do estudo a qualquer momento sem comprometer qualquer tratamento médico adicional. Um consentimento informado assinado e datado deve ser obtido pelo investigador do paciente antes da inscrição neste estudo. A folha de informações original assinada e datada e o consentimento do paciente serão mantidos pelo Investigador. Uma cópia assinada será fornecida ao paciente.

7. Plano de coleta de dados

• Dados demográficos: idade, etnia
• Peso em kg, altura em cm
• Histórico médico, ginecológico e cirúrgico
• Escore VAS de dor antes do procedimento
• Indicação de histeroscopia.
• Sucesso na realização do procedimento, Duração do procedimento e complicações cirúrgicas.
• Achados histeroscópicos.
• Número de série que aparece na ampola do meio de distensão.
• Pontuação VAS após o procedimento
• Pontuação de satisfação do paciente 1-10

• Texto livre sobre o procedimento e outros comentários do paciente

  8. Custo do estudo

O custo da intervenção será determinado considerando os seguintes fatores:

Custo do preparo farmacêutico dos meios de distensão e randomização - será realizado pela farmácia hospitalar sem custo.

Custo da análise estatística.

9. Tempo das medições do ponto final

Todos os dados registrados no questionador e nos Formulários de Relato de Caso transferidos para o banco de dados principal do estudo serão desidentificados e as informações de identificação do paciente (nome, número de identificação) serão substituídas por um número de série do paciente. O investigador preencherá e assinará os formulários de dados no momento da histeroscopia. Todas as avaliações estão listadas na Tabela 1. Todas as informações relacionadas a dados médicos gerais e procedimentos operatórios serão documentadas e tabuladas. Todas as informações relacionadas a complicações, se houver, (data da ocorrência, descrição, gravidade, tratamento e resolução) serão registradas no momento da ocorrência.

Tabela 1. Tabela de coleta de dados

Grupo 1 Grupo 2 Pré-procedimento Idade, Etnia, Peso, Altura, tabagismo, Histórico médico, ginecológico e cirúrgico, histeroscopias anteriores.

Achados ultrassonográficos, se disponíveis. Escore VAS de dor durante a histeroscopia Número de série da ampola, Duração do procedimento (tempo no início, tempo no final). Número de série da ampola, Duração do procedimento (hora de início, hora de fim).

Complicações relacionadas ao procedimento pós-histeroscopia. Sucesso da histeroscopia e achados histeroscópicos. Pontuação VAS no final do procedimento, Satisfação do paciente (1-10)

10 Análise estatística

Os dados serão desidentificados, revisados ​​e inseridos em uma planilha e depois transferidos para um pacote estatístico de computador. Os dados serão resumidos e as comparações apresentadas de acordo com o tipo de variável. Contagens serão apresentadas para variáveis ​​binárias ou categóricas, médias e desvios padrão para variáveis ​​dimensionais e medianas e intervalos interquartis para aquelas variáveis ​​que envolvem distribuições assimétricas. Os dois grupos serão comparados usando tipos apropriados de análises de regressão. As análises acima permitem que os dois grupos sejam comparados com e sem possíveis fatores de confusão, como idade, peso, histeroscopia anterior e tabagismo. Alfa será definido em 0,05, intervalos de confiança de 95% serão relatados sempre que apropriado. Os dados serão analisados ​​usando um pacote estatístico padrão, como o SPSS.

10.1 Cálculo do Tamanho da Amostra

Estudos anteriores (19) usaram um tamanho de amostra de 90 pacientes para detectar uma melhora de 15% no escore de dor (que parecia de significância clínica) e, portanto, estimaram que um tamanho de amostra de 90 seria capaz de detectar tal diferença com um poder de 80% e erro tipo 1 (α) de 0,05. Portanto, um tamanho de amostra de 100 pacientes foi escolhido (para permitir 10% de atrito, fornecendo um total líquido de 45 por grupo). Os pacientes serão randomizados para os braços de intervenção e controle em uma proporção de 1:1.

11 Ética

Este protocolo de estudo será submetido ao comitê de ética do Hospital Universitário Assuta Ashdod para aprovação. O estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos originados na Declaração de Helsinki e GCP (ICH E6) e em conformidade com os requisitos regulatórios locais. A identidade dos participantes será mantida em sigilo e, na medida do permitido pelas leis e/ou regulamentos aplicáveis, não será disponibilizada ao público. Se os resultados do estudo forem publicados, a identidade dos participantes permanecerá confidencial.

O consentimento informado será obtido de acordo com as Diretrizes ICH/GCP e a Declaração de Helsinki e será implementado antes da execução dos procedimentos específicos do protocolo. Os riscos e benefícios da participação no estudo serão explicados verbalmente a cada potencial participante antes da assinatura do formulário de consentimento, de acordo com os requisitos legais regulatórios locais. O formulário de consentimento assinado será retido pelo investigador e uma cópia fornecida a cada participante.

12 Documentação de origem

O investigador manterá registros precisos e separados de todos os dados do estudo dos participantes coletados, incluindo todas as informações pertinentes relacionadas ao estudo. Os investigadores estão comprometidos com a documentação completa de todos os efeitos colaterais e eventos adversos durante o estudo em um fichário do estudo do participante, incluindo quaisquer testes de diagnóstico realizados durante o estudo.

Toda a documentação do estudo será mantida por 15 anos após a conclusão de todos os participantes e a coleta de todos os dados. O IRB/IEC será notificado por escrito da conclusão do estudo e do local de arquivo.

13 Cronograma de estudo

Os pacientes serão recrutados de setembro de 2019 a junho de 2021. A coleta final de dados e a análise estatística serão realizadas dentro de 6 meses a partir da conclusão do estudo. Com a ajuda de Deus (Deus Ke ser), as publicações serão geradas pelos investigadores após a conclusão da análise dos dados.