Planejamento Cirúrgico Virtual em Ressecção Segmentar Mandibular

Introdução:

Os tumores odontogênicos afetam predominantemente a região mandibular, constituindo aproximadamente 99,1% de todos os tumores benignos da mandíbula. Dentre estes, os tumores odontogênicos, em grande parte associados aos dentes, representam uma parcela significativa. Notavelmente, no osso mandibular constituem 67,7% de todos os tumores odontogênicos na região facial da mandíbula. Além disso, os tumores odontogênicos benignos da mandíbula frequentemente apresentam progressão lenta, tipicamente desprovidos de dor, e manifestam-se principalmente como inchaço ósseo. Como resultado, os tumores são frequentemente detectados em fases posteriores, levando potencialmente a complicações graves, como destruição mandibular completa, deformidades faciais, má oclusão e, em casos raros, transformação maligna.

O manejo dos tumores odontogênicos benignos da mandíbula continua sendo um assunto de debate e desafio. A abordagem de tratamento ideal deve envolver um nível adequado de ressecção óssea, minimizando a recorrência, garantindo assim resultados estéticos e restauração funcional na região oral. Dois métodos cirúrgicos são comumente empregados: abordagens conservadoras, como enucleação, curetagem, com ou sem ostectomia periférica, e ressecção cirúrgica radical envolvendo remoção óssea segmentar. A ressecção segmentar mandibular é escolhida quando os tumores apresentam extensa destruição óssea e não respondem aos tratamentos conservadores, particularmente em casos de tumores altamente invasivos com menos de 1 cm de espessura óssea remanescente abaixo da borda inferior da mandíbula.

Embora a ressecção segmentar alcance alta eficácia de tratamento com baixa taxa de recorrência, é uma abordagem invasiva associada a complicações anatômicas pós-operatórias. Manter o alinhamento correto do côndilo mandibular dentro da fossa glenóide após a ressecção segmentar é um desafio significativo. A articulação natural do côndilo e da fossa desempenha um papel crucial na função mandibular. Manter a posição condilar original após a ressecção permanece um desafio, levando a problemas relacionados à função da articulação temporomandibular (ATM), incluindo estalidos articulares, dor e abertura limitada da boca. A falha em resolver esses problemas prontamente pode resultar em complicações graves, como anquilose e luxação, necessitando de cirurgia corretiva adicional. Portanto, preservar a relação natural entre côndilo e fossa glenoidal é crucial e requer atenção especial. Além disso, o alinhamento preciso do segmento reconstruído com a orientação desejada é essencial.

Com o advento do planejamento cirúrgico virtual baseado em modelagem 3D e tecnologia de impressão 3D, ferramentas para auxiliar na reconstrução da mandíbula após ressecção segmentar podem ser projetadas e fabricadas antes da cirurgia, potencialmente produzindo melhores resultados pós-operatórios. A decisão de realizar reconstrução imediata com enxerto ósseo simultaneamente durante a ressecção segmentar mandibular apresenta um desafio significativo. Embora esta abordagem possa reduzir a necessidade de cirurgias subsequentes e encurtar o tempo de recuperação funcional, permanece controversa devido à invasividade e à forte probabilidade de recorrência local do tumor. Além disso, esta técnica pode ser inadequada para tumores grandes ou diagnosticados tardiamente. Nesses casos, a enxertia torna-se um desafio, principalmente quando a extensão da perda óssea na mandíbula ultrapassa 6 cm. Consequentemente, o enxerto ósseo vascularizado é uma opção; no entanto, está associado a custos elevados e dificuldades técnicas, limitando a sua acessibilidade a muitos pacientes. Portanto, a ressecção segmentar mandibular combinada com a colocação de placas de reconstrução continua sendo um método eficaz para o tratamento de tumores odontogênicos mandibulares benignos, reduzindo o risco de recorrência e garantindo opções de tratamento para a maioria dos pacientes.

No Vietnã, juntamente com os métodos cirúrgicos tradicionais para o tratamento de tumores odontogênicos mandibulares, envolvendo julgamento manual intraoperatório para planejamento de ressecção baseado em modelos da mandíbula, há uma tendência crescente para a cirurgia de precisão. No entanto, o número limitado de estudos relacionados à ressecção cirúrgica de tumores odontogênicos mandibulares utilizando modelos impressos tridimensionais (3D) pré-operatórios com instrumentos orientadores para ressecção óssea precisa e reposicionamento condilar representa uma lacuna de conhecimento na área. Portanto, os investigadores iniciaram este projeto de pesquisa intitulado “Aplicação do Planejamento Virtual no Tratamento Cirúrgico de Tumores Odontogênicos Mandibulares com Colocação de Placa de Reconstrução” com a seguinte questão de pesquisa e objetivos:

Pergunta de pesquisa: A abordagem de planejamento virtual e modelagem 3D é superior aos métodos cirúrgicos tradicionais no tratamento de tumores odontogênicos mandibulares?

Método:

O estudo é realizado em duas fases: uma fase de pesquisa in vitro e uma fase de pesquisa clínica.

Fase 1: Pesquisa In Vitro

• Processamento de dados mandibulares e instrumentos de suporte cirúrgico a partir de imagens de tomografia computadorizada usando software.
• Impressão 3D de modelos mandibulares e instrumentos de suporte cirúrgico utilizando plástico de imagens de tomografia computadorizada mandibular.
• Dobrar a placa de reconstrução conforme modelo mandibular.
• Dobragem da Placa de Reconstrução: Dobrar com precisão a placa de reconstrução para se ajustar firmemente à superfície externa da mandíbula (garantindo pelo menos três furos para fixação da placa em cada segmento ósseo restante).
• Colocar a placa de reconstrução no modelo mandibular 2 com a orientação de uma ferramenta de fixação de fragmentos ósseos.
• Tomografia computadorizada do modelo mandibular 2 após a colocação da placa de reconstrução.
• Avaliar a precisão do modelo 3D (modelo mandibular 2 com placa e ferramenta de fixação de fragmentos ósseos) em comparação com a mandíbula real (da tomografia computadorizada inicial). Além disso, marcando pontos de referência anatômicos, medindo certas linhas e ângulos em imagens de tomografia computadorizada do modelo ósseo e imagens de tomografia computadorizada mandibular para calcular erros percentuais.

Fase 2: Pesquisa Clínica com Controle

Grupo de Cirurgia Virtual em Grupo:

1. Preparação dos instrumentos necessários:

   • Utilizando o segmento de placa de reconstrução pré-dobrada e instrumentos de suporte cirúrgico que foram desenhados e impressos, bem como o desenho e processamento de modelos mandibulares nº 1 adequados para cirurgia.
   • Determinação da linha de corte no modelo mandibular nº 1 com base em imagens panorâmicas, com posição de corte aproximadamente 1 a 1,5 cm da borda do tumor.

2. Placa de Reconstrução e Guia Cirúrgica:

   • Esterilização da placa de reconstrução e parafusos.
   • Esterilização dos instrumentos de suporte cirúrgico com solução de Ortoftalaldeído 0,55%.
3. Na sala de cirurgia para ressecção e reconstrução segmentar mandibular:
4. Tratamento e avaliação pós-operatória:

Grupo de Cirurgia Convencional:

1. Criação de um modelo mandibular 3D usando plástico a partir de dados de tomografia computadorizada. Determinação da linha de corte no modelo mandibular 3D com base em imagens panorâmicas, com posição de corte aproximadamente 1 a 1,5 cm da borda do tumor. O modelo ainda não passou por processamento.

2. Dobragem da Placa de Reconstrução:

   • Desenhar a linha de corte mandibular no modelo de reconstrução 3D.
   • Aparar o plástico para imitar a superfície externa da mandíbula no modelo 3D. Processado manualmente.
   • Dobrar com precisão a placa de reconstrução para se ajustar perfeitamente à superfície externa do modelo mandibular 3D (garantindo pelo menos três furos para fixação da placa em cada segmento ósseo restante).
   • Esterilização da placa de reconstrução e parafusos.
3. Na Sala de Cirurgia para Ressecção e Reconstrução Segmentar Mandibular seguindo técnica tradicional.
4. Tratamento e avaliação pós-operatória:

Variáveis ​​do Estudo:

• A variável preditora para este estudo é o método suplementar utilizado para aumentar a precisão dos instrumentos de suporte cirúrgico impressos em 3D.
• A variável de resultado primário para este estudo é a avaliação da estabilidade do côndilo na ressecção segmentar pós-operatória e local de reconstrução.
• A variável de resultado secundário é a avaliação da oclusão dos participantes após a cirurgia.
• Outras variáveis ​​coletadas para este estudo incluem idade, sexo, localização (maxila x mandíbula e anterior x posterior) e avaliação da qualidade de vida pós-operatória dos participantes. Análise Estatística:
• As estatísticas descritivas para os dois grupos foram apresentadas como médias ou proporções quando apropriado.
• As comparações iniciais entre os dois grupos foram realizadas através de testes t e testes exatos de Fisher, conforme apropriado.
• Para o desfecho primário, foi realizada uma análise de regressão multivariada de Cox para comparar o tempo até a recorrência entre os dois grupos. Além disso, a comparação do tempo até a recorrência foi apresentada de forma não ajustada como curva de Kaplan-Meier.
• Uma comparação da estabilidade do côndilo no pós-operatório de ressecção segmentar e local de reconstrução foi realizada por meio de regressão logística multivariada. Os seguintes potenciais confundidores foram controlados em ambas as análises: localização do tumor.
• Todas as avaliações foram consideradas significativas quando p < 0,05. Todos os testes estatísticos foram realizados utilizando SPSS 26.0 e Microsoft Excel 16.39.