Оценка вирусологического успеха и метаболических изменений у пациентов, переходящих с TDF на TAF, содержащую схему антиретровирусной терапии

Многие поставщики лекарств от ВИЧ переводят пациентов с TDF на TAF, содержащие схемы АРТ, по соображениям безопасности, включая значительное улучшение здоровья костей и функции почек, что было продемонстрировано в клинических испытаниях.1-3 Во многих исследованиях оценивалась эффективность и безопасность перехода с TDF на схемы на основе TAF, но в большинстве из них в дополнение к TDF допускалось изменение других компонентов схемы АРТ, что может исказить результаты исследования. Например, недавний метаанализ показал, что TDF в сочетании с бустерной дозой ритонавира или кобицистата был связан с более высоким риском побочных эффектов со стороны костей и почек и более низким уровнем вирусологической супрессии по сравнению с TAF. Напротив, когда ритонавир и кобицистат не использовались, между препаратами тенофовира не было различий в эффективности и были лишь незначительные различия в безопасности.4 Кроме того, критерии успеха лечения, помимо поддержания вирусологической супрессии, включая требования к дополнительным изменениям схемы из-за переносимости, стоимости и доступности, формально не оценивались. Кроме того, кроме функции почек и здоровья костей, комплексные оценки метаболических изменений после замены TDF на TAF не проводились. В частности, изменения массы тела, индекса массы тела и гликемического контроля не изучались у пациентов, переходящих с TDF на TAF в клинических исследованиях, а изменения уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых заболеваний оценивались лишь в минимальной степени. Увеличение массы тела чаще всего происходит после начала лечения. АРТ у пациентов, ранее не получавших лечения, но была отмечена у пациентов с вирусологической супрессией, внесших определенные изменения в АРТ. Прибавка в весе после смены TDF на TAF не измерялась в клинических испытаниях, но была отмечена анекдотически среди пациентов нашей клиники и, как полагают, требует дополнительного исследования.

Что касается холестерина и риска сердечно-сосудистых заболеваний, предыдущие клинические испытания выявили различия в измерениях холестерина в сыворотке у пациентов, получавших TDF и TAF, но формальные оценки возникающих в результате потенциальных различий в риске сердечно-сосудистых заболеваний не проводились:

• Первым испытанием была фаза II, рандомизированное, двойное слепое, двойное фиктивное, многоцентровое исследование, в котором сравнивали безопасность и эффективность TAF и TDF.6 Группа активного контроля получала элвитегравир 150 мг, кобицистат 150 мг, эмтрицитабин 200 мг и тенофовир 200 мг (E/C/F/TDF). Группа исследования получала элвитегравир, кобицистат, эмтрицитабин и TAF (E/C/F/TAF). Субъекты, получавшие E/C/F/TAF, испытывали большее повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL) 3 или 4 степени (9% против 3%). Однако среднее увеличение уровня ЛПНП натощак было одинаковым между группами (+17 против +11 мг/дл, р=0,11). Значительные различия наблюдались для общего холестерина (+30 против +17 мг/дл, р=0,007) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (+7 против +3 мг/дл, р=0,023), но общий холестерин:ЛПВП соотношение оставалось одинаковым для обеих групп лечения.
• Вторая фаза II, рандомизированное, двойное слепое, двойное плацебо-мультицентровое исследование, сравнивали дарунавир 800 мг/кобицистат 150 мг/эмтрицитабин 200 мг/TAF 10 мг (D/C/F/TAF) с дарунавиром 800 мг, кобицистатом 150 мг и комбинированным препаратом эмтрицитабина 200 мг. /TDF 300 мг (D+C+F/TDF).7 Было обследовано более 230 субъектов, и 153 пациента были рандомизированы в соотношении 2:1 для получения либо D/C/F/TAF (n=103), либо D+C+F/TDF (n=50). Первичным результатом эффективности была вирусологическая супрессия на 24-й и 48-й неделях. Безопасность и переносимость оценивали с помощью почечных, костных и метаболических измерений. В конце исследования изменения липидов натощак по сравнению с исходным уровнем были выше в группе TAF на 48-й неделе для общего холестерина (+40 против +5 мг/дл, p<0,001). ЛПНП (+26 против +4 мг/дл, р<0,001), ЛПВП (+7 против +3 мг/дл, р=0,009) и триглицериды (+29 против -5 мг/дл, р=0,007). Общее изменение отношения общего холестерина к ЛПВП снова было сопоставимо между группами (0 против -0,2, р=0,15).
• Рандомизированное открытое исследование с активным контролем оценивало безопасность и эффективность перевода ВИЧ-инфицированных пациентов с вирусологически подавленным режимом лечения с схемы, основанной на TDF, на E/C/F/TAF.8 В исследовании приняли участие 601 пациент, который был рандомизирован в соотношении 2:1 для получения E/C/F/TAF (n=402) или для сохранения текущего режима FTC/TDF плюс атазанавира, усиленного кобицистатом или ритонавиром (n=199). Опять же, у пациентов, получавших E/C/F/TAF, было статистически значимое медианное увеличение общего холестерина (+23 против +5 мг/дл, p<0,001) и ЛПНП (+9 против -1 мг/дл, p<0,001). ). Кроме того, доля пациентов, начавших применять препараты, модифицирующие липиды, была выше в группе E/C/F/TAF, но не была статистически значимой (8,5% против 5%, p=0,14).

В каждом испытании очевидно, что у пациентов, получающих тенофовир, уровень холестерина в сыворотке повышен в большей степени, чем у пациентов, получающих тенофовир. Однако в большинстве исследований также отмечается, что отношение общего холестерина к ЛПВП одинаково у реципиентов TDF и TAF. Это значение использовалось исследователями, чтобы предположить, что различия в риске сердечно-сосудистых заболеваний вряд ли будут присутствовать среди реципиентов TDF и TAF, несмотря на значительное увеличение уровней общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов у реципиентов TAF. Текущие рекомендации ACC/AHA по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых не рекомендуют использовать соотношение общего холестерина:ЛПВП для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний.9 Скорее, они рекомендуют использовать систему оценки атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD), которая включает значения холестерина в дополнение к другим факторам, влияющим на риск сердечно-сосудистых заболеваний. Такой уровень оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний не проводился и не оценивался для TAF и TDF в клинических испытаниях.

Текущее исследование имеет важное значение, поскольку оно дополнит текущие клинические знания о TAF с точки зрения эффективности, безопасности и переносимости. Он будет оценивать успех лечения, когда пациенты изолированно переключаются с TDF на TAF, путем анализа вирусологического и иммунологического ответов в дополнение к необходимости последующих изменений режима из-за плохой переносимости, ограничений стоимости или ограничений доступа. Это исследование также обеспечит всестороннюю оценку потенциальных метаболических изменений после изолированных изменений TDF в TAF. Сюда входят изменения частоты метаболического синдрома, изменения уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых заболеваний, изменения массы тела и индекса массы тела (ИМТ), а также изменения гликемического контроля и функции почек.