Avaliação do sucesso virológico e alterações metabólicas em pacientes que mudam de um regime de terapia antirretroviral contendo TDF para TAF

Muitos fornecedores de medicamentos para o HIV estão mudando os pacientes de regimes TDF para TAF contendo ART por motivos de segurança, incluindo melhorias significativas na saúde óssea e na função renal que foram demonstradas em ensaios clínicos.1-3 Vários estudos avaliaram a eficácia e a segurança da mudança de regimes baseados em TDF para TAF, mas a maioria permitiu que outros componentes do regime de ART mudassem além do TDF, o que pode confundir os resultados do estudo. Por exemplo, uma meta-análise recente demonstrou que TDF acompanhado de reforço de ritonavir ou cobicistate foi associado a riscos maiores de eventos adversos ósseos e renais e taxas mais baixas de supressão virológica em comparação com TAF. Em contraste, quando ritonavir e cobicistate não foram usados, não houve diferenças de eficácia e apenas diferenças marginais de segurança entre os agentes de tenofovir.4 Além disso, as medidas de sucesso do tratamento, além da manutenção da supressão virológica, incluindo requisitos para mudanças adicionais no regime devido à tolerabilidade, custo e acesso, não foram formalmente avaliadas. Além disso, além da função renal e da saúde óssea, não foram realizadas avaliações abrangentes das alterações metabólicas após a troca de TDF para TAF. Especificamente, alterações no peso, índice de massa corporal e controle glicêmico não foram estudados em pacientes que mudaram de TDF para TAF em ensaios clínicos e alterações no colesterol e risco de doença cardiovascular tiveram apenas uma avaliação mínima.5 O ganho de peso ocorre mais comumente após o início de TARV em pacientes virgens de tratamento, mas foi observada em pacientes com supressão virológica que fizeram certas alterações de TARV. O ganho de peso após as trocas de TDF para TAF não foi medido em ensaios clínicos, mas foi observado informalmente em nossa população clínica e acredita-se que justifique uma investigação adicional.

Em termos de colesterol e risco de doença cardiovascular, ensaios clínicos anteriores identificaram diferenças nas medições de colesterol sérico em pacientes recebendo TDF e TAF, mas avaliações formais das possíveis diferenças resultantes no risco de doença cardiovascular não ocorreram:

• O primeiro estudo foi um estudo de fase II, randomizado, duplo-cego, duplo-simulado, multicêntrico que comparou a segurança e a eficácia de TAF e TDF.6 O braço de controle ativo recebeu elvitegravir 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabina 200 mg e TDF 200 mg (E/C/F/TDF). O braço do estudo recebeu elvitegravir, cobicistate, emtricitabina e TAF (E/C/F/TAF). Os indivíduos que receberam E/C/F/TAF experimentaram mais aumentos de Grau 3 ou 4 no colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) (9% vs. 3%). No entanto, o aumento médio do LDL em jejum foi semelhante entre os grupos (+17 vs. +11 mg/dL, p=0,11). Diferenças significativas foram observadas para colesterol total (+30 vs +17 mg/dL, p=0,007) e lipoproteína de alta densidade (HDL) (+7 vs +3 mg/dL, p=0,023), mas o colesterol total:HDL proporção permaneceu semelhante para ambos os braços de tratamento.
• Um segundo estudo multicêntrico randomizado, duplo-cego e duplo simulado de fase II comparou darunavir 800mg/cobicistat 150mg/emtricitabina 200mg/TAF 10mg (D/C/F/TAF) a darunavir 800mg, cobicistate 150mg e emtricitabina 200mg coformulada /TDF 300mg (D+C+F/TDF).7 Mais de 230 indivíduos foram rastreados e 153 foram randomizados 2:1 para receber D/C/F/TAF (n=103) ou D+C+F/TDF (n=50). O desfecho primário de eficácia foi a supressão virológica nas semanas 24 e 48. A segurança e a tolerabilidade foram avaliadas por meio de medições renais, ósseas e metabólicas. No final do estudo, as alterações lipídicas em jejum desde o início foram maiores no grupo TAF na semana 48 para colesterol total (+40 vs. +5 mg/dL, p<0,001), LDL (+26 vs. +4 mg/dL, p<0,001), HDL (+7 vs. +3 mg/dL, p=0,009) e triglicerídeos (+29 vs. -5 mg/dL, p=0,007). A mudança total na relação colesterol total:HDL foi novamente comparável entre os grupos (0 vs. -0,2, p=0,15).
• Um estudo aberto randomizado, controlado por ativo avaliou a segurança e a eficácia da mudança de pacientes infectados por HIV com supressão virológica de seu regime baseado em TDF para E/C/F/TAF.8 O estudo avaliou 601 pacientes que foram randomizados 2:1 para receber E/C/F/TAF (n=402) ou manter seu regime atual de FTC/TDF mais atazanavir reforçado com cobicistate ou ritonavir (n=199). Novamente, os pacientes que receberam E/C/F/TAF tiveram aumentos medianos estatisticamente significativos no colesterol total (+23 vs. + 5 mg/dL, p<0,001) e no LDL (+9 vs -1 mg/dL, p<0,001 ). Além disso, a proporção de pacientes que iniciaram agentes modificadores de lipídios foi maior no grupo E/C/F/TAF, mas não foi estatisticamente significativa (8,5% vs. 5%, p=0,14).

Em cada ensaio, é evidente que os pacientes que recebem TAF apresentam maiores elevações nos níveis de colesterol sérico em comparação com o TDF. No entanto, a maioria dos estudos também observa que a relação colesterol total: HDL parece ser semelhante entre os receptores de TDF e TAF. Este valor tem sido usado por investigadores para sugerir que é improvável que haja diferenças no risco de doença cardiovascular entre os receptores de TDF e TAF, apesar dos aumentos consideráveis ​​nos níveis de colesterol total, LDL e triglicerídeos em receptores de TAF. As diretrizes atuais do ACC/AHA sobre o tratamento do colesterol no sangue para reduzir o risco cardiovascular aterosclerótico em adultos não recomendam o uso da relação colesterol total:HDL para determinar o risco de doença cardiovascular.9 Em vez disso, eles recomendam o uso do sistema de pontuação da doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), que incorpora valores de colesterol adicionais a outros fatores que influenciam o risco de doença cardiovascular. Este nível de avaliação de risco de doença cardiovascular não foi realizado e avaliado para TAF e TDF em ensaios clínicos.

O estudo atual é significativo porque acrescentará ao conhecimento clínico atual do TAF em termos de eficácia, segurança e tolerabilidade. Ele avaliará o sucesso do tratamento quando os pacientes tiverem trocas isoladas de TDF para TAF, analisando as respostas virológicas e imunológicas, além da necessidade de mudanças subsequentes no regime devido à baixa tolerabilidade, restrição de custo ou limitações de acesso. Este estudo também fornecerá uma avaliação abrangente de possíveis alterações metabólicas após alterações isoladas de TDF para TAF. Isso inclui alterações na incidência de síndrome metabólica, alterações no colesterol e risco de doença cardiovascular, alterações no peso e no índice de massa corporal (IMC) e alterações no controle glicêmico e na função renal.