TDF から TAF を含む抗レトロウイルス療法レジメンに切り替えた患者におけるウイルス学的成功と代謝変化の評価

HIV 医療提供者の多くは、臨床試験で実証された骨の健康と腎機能の大幅な改善などの安全上の理由から、患者を TDF から ART を含む TAF レジメンに切り替えています。1-3 複数の研究で、TDF から TAF ベースのレジメンへの切り替えの有効性と安全性が評価されていますが、ほとんどの研究では TDF に加えて ART レジメンの他の構成要素の変更が許可されており、これにより研究結果が混乱する可能性があります。 例えば、最近のメタ分析では、リトナビルまたはコビシスタットの追加免疫を伴うTDFは、TAFと比較して、骨および腎臓の有害事象のリスクが高く、ウイルス抑制率が低いと関連していることが実証されました。 対照的に、リトナビルとコビシスタットを使用しなかった場合、テノホビル剤間に有効性の差はなく、安全性のわずかな差のみでした。4 さらに、忍容性、コスト、アクセスによる追加のレジメン変更の要件など、ウイルス抑制の維持以外の治療成功の尺度は正式に評価されていません。 さらに、腎機能と骨の健康は別として、TDF から TAF への切り替え後の代謝変化の包括的な評価は行われていません。 具体的には、臨床試験では、TDF から TAF に切り替えた患者の体重、BMI、血糖コントロールの変化は研究されておらず、コレステロールと心血管疾患のリスクの変化は最小限の評価しか行われていません。5 体重増加は、最も一般的には開始後に起こります。治療を受けていない患者では ART の影響が顕著であるが、ウイルス学的に抑制され、特定の ART 変化を起こしている患者では注目されている。 TDF から TAF への切り替え後の体重増加は臨床試験では測定されていませんが、当クリニックの集団内で逸話的に指摘されており、追加の調査が必要であると考えられています。

コレステロールと心血管疾患のリスクに関して、これまでの臨床試験では、TDF と TAF を受けている患者の血清コレステロール測定値に差異が確認されていますが、結果として生じる心血管疾患リスクの潜在的な差異については正式な評価は行われていません。

• 最初の試験は、TAF と TDF の安全性と有効性を比較する、無作為化、二重盲検、ダブルダミー、多施設共同第 II 相試験でした。 実薬対照群にはエルビテグラビル 150mg、コビシスタット 150mg、エムトリシタビン 200mg、および TDF 200mg (E/C/F/TDF) が投与されました。 研究群にはエルビテグラビル、コビシスタット、エムトリシタビン、およびTAF（E/C/F/TAF）が投与された。 E/C/F/TAFを受けた被験者は、低密度リポタンパク質コレステロール（LDL）のグレード3または4の増加をより多く経験しました（9％対3％）。 ただし、空腹時 LDL の増加中央値はグループ間で同様でした (+17 対 +11 mg/dL、p=0.11)。 総コレステロール (+30 vs +17 mg/dL、p=0.007) と高密度リポタンパク質 (HDL) (+7 vs +3 mg/dL、p=0.023) では有意差が観察されましたが、総コレステロール:HDL比率は両方の治療群で同様のままでした。
• 第 2 相ランダム化二重盲検ダブルダミー多施設共同試験では、ダルナビル 800mg/コビシスタット 150mg/エムトリシタビン 200mg/TAF 10mg (D/C/F/TAF) をダルナビル 800mg、コビシスタット 150mg、および同時製剤化されたエムトリシタビン 200mg と比較しました。 /TDF 300mg (D+C+F/TDF).7 230人を超える被験者がスクリーニングされ、153人がD/C/F/TAF（n=103）またはD+C+F/TDF（n=50）のいずれかを受けるよう2:1で無作為に割り付けられた。 主な有効性結果は、24 週目と 48 週目でのウイルス抑制でした。 安全性と忍容性は、腎臓、骨、代謝の測定を通じて評価されました。 試験終了時、ベースラインからの空腹時脂質変化は、総コレステロールに関して48週目でTAF群の方が大きかった（+40 vs. +5 mg/dL、p<0.001）。 LDL (+26 対 +4 mg/dL、p<0.001)、 HDL (+7 vs. +3 mg/dL、p=0.009)、およびトリグリセリド (+29 vs. -5 mg/dL、p=0.007)。 総コレステロール:HDL 比の合計変化もグループ間で同等でした (0 対 -0.2、 p=0.15）。
• ランダム化実薬対照非盲検試験では、ウイルス学的に抑制された HIV 感染患者を TDF ベースのレジメンから E/C/F/TAF に切り替える安全性と有効性が評価されました。8 この研究では、601人の患者をE/C/F/TAFを受ける群（n=402）と、FTC/TDFとコビシスタットまたはリトナビルで追加免疫したアタザナビルの現在のレジメンを維持する群（n=199）に2:1で無作為に割り付けて評価した。 繰り返しになりますが、E/C/F/TAF を受けている患者では、総コレステロールの中央値増加 (+23 対 +5 mg/dL、p<0.001) および LDL (+9 対 -1 mg/dL、p<0.001) が統計的に有意に増加しました。 ）。 さらに、脂質修飾薬を開始した患者の割合はE/C/F/TAF群の方が高かったが、統計的に有意ではなかった(8.5% vs. 5%、p=0.14)。

各試験では、TAF を受けている患者は TDF と比較して血清コレステロール値がより大きく上昇していることが明らかです。 しかし、大多数の試験では、総コレステロール:HDL 比が TDF 摂取者と TAF 摂取者の間で同様であるように見えることも指摘されています。 この値は、TAF レシピエントの総コレステロール、LDL、およびトリグリセリドのレベルが大幅に増加しているにもかかわらず、TDF レシピエントと TAF レシピエントの間に心血管疾患のリスクの差が存在する可能性は低いことを示唆するために研究者によって使用されています。 成人のアテローム性動脈硬化性心血管リスクを軽減するための血中コレステロールの治療に関する現在の ACC/AHA ガイドラインでは、心血管疾患のリスクを決定するために総コレステロール:HDL 比を使用することは推奨されていません。9 むしろ、心血管疾患のリスクに影響を与える他の要因に加えてコレステロール値を組み込んだアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）スコアリングシステムの使用を推奨しています。 このレベルの心血管疾患リスク評価は、臨床試験で TAF および TDF について実施および評価されていません。

今回の研究は、有効性、安全性、忍容性の点でTAFの現在の臨床知識をさらに高めることになるため、重要である。 忍容性の低下、コスト制限、アクセス制限によるその後のレジメン変更の必要性に加えて、ウイルス学的および免疫学的反応を分析することにより、患者がTDFからTAFへの単独切り替えを行った場合の治療の成功を評価します。 この研究はまた、単独の TDF から TAF への変化後の潜在的な代謝変化の包括的な評価も提供します。 これには、メタボリックシンドロームの発生率の変化、コレステロールと心血管疾患のリスクの変化、体重と肥満指数（BMI）の変化、血糖コントロールと腎機能の変化が含まれます。