Нейрофизиологические предикторы исхода лечения большого депрессивного расстройства с помощью рТМС

Важнейшей проблемой в лечении большого депрессивного расстройства (БДР) является выбор лечения для каждого отдельного пациента. Хотя лечение депрессии может восстановить жизнь людей, при любом методе лечения есть люди, которые не достигают полной ремиссии симптомов, независимо от того, является ли вмешательство фармакологическим, психологическим или соматическим. В то время как предикторы для некоторых методов лечения были предложены для групп пациентов, перевод этих предикторов на индивидуализированный уход за пациентами оставался неуловимым. При анализе данных многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования ТМС NCT 00104611 было обнаружено, что большее количество предшествующих неудач лечения, большая продолжительность текущего эпизода и наличие сопутствующей тревожности были характерны для отдельных пациентов. характеристики, связанные с более плохими неотложными исходами лечения ТМС в рандомизированный период (Lisanby et al., в печати). В этой публикации не сообщались стандартные прогностические показатели (например, чувствительность, специфичность, положительная или отрицательная прогностическая точность, ROC-кривые), поэтому трудно оценить значение этих клинических факторов при планировании лечения для отдельных пациентов. Предиктор, который мог бы отличить людей, у которых возможна ремиссия с ТМС, от тех, кому, вероятно, потребуется другое вмешательство, был бы очень полезен для клиницистов и пациентов при принятии решений о лечении.

В нашей предыдущей работе (Cook et al., 2001, 2002, 2005; Leuchter et al., 2002) изучался новый физиологический биомаркер реакции на СИОЗС и антидепрессанты смешанного действия. Биомаркер Cordance на основе ЭЭГ может определять физиологические эффекты успешного лечения антидепрессантами через 48 часов, 1 неделю и 2 недели лечения; Напротив, в наших плацебо-контролируемых исследованиях различия в симптомах между ответившими и не ответившими на лечение не различались до 4 недель лечения. Кроме того, величина ранних физиологических изменений была связана с полнотой клинического ответа. Наш биомаркер был изучен независимо, и наши результаты были воспроизведены (Kopecek et al., 2006; Bareš et al., 2007, 2008). Биомаркер Cordance можно рассматривать как ведущий индикатор или предиктор исхода лечения. В качестве неинвазивного исследования физиологии мозга он может обнаруживать ранние нейрофизиологические изменения, связанные с ускоренным клиническим ответом на ТМС.

Более поздняя работа с соответствующим показателем, основанным на ЭЭГ, индексом ответа на лечение антидепрессантами (ATR), привела к упрощенной системе мониторинга; врач может записывать клинически полезные данные 15-минутной процедуры в кабинете с электродами, расположенными на лбу и ушах (Leuchter et al., в представлении). ATR использует физиологические данные, собранные до лечения и после одной недели воздействия, и было показано, что он позволяет прогнозировать исход лечения антидепрессантами. Мы можем оценить показатели корданса и ATR с помощью измерений ЭЭГ, сделанных до лечения и после 5 сеансов лечения с помощью ТМС, чтобы оценить прогностические свойства обоих показателей.

Что касается связанного с этим вопроса, некоторые различия в результатах могут быть связаны с факторами лечения. Количественные модели и прямые измерения in vivo (Wagner et al, 2004, 2008) показывают, что электрические токи, индуцированные ТМС, преимущественно ограничиваются областью мозга непосредственно под лечебной катушкой. Процедура размещения катушки над кортикальной мишенью описана в руководстве пользователя системы NeuroStar TMS (том 2, разделы 6 и 7) и включает в себя сначала определение места, где стимуляция приводит к сокращению короткой мышцы, отводящей большой палец (визуализируется с помощью подергивание большого пальца правой руки), а затем расположить катушку на 5,5 см впереди этого положения по линии левого верхнего косого угла. Хотя эта мишень может быть обнаружена с хорошей воспроизводимостью и была связана с терапевтическим результатом в исследовании NCT, неясно, размещает ли это спираль над лучшей мишенью в DLPFC для всех пациентов. Действительно, индивидуальные различия в анатомии извилин и общем размере мозга добавляют вариабельности к конкретной нейроанатомической области, которую стимулируют, и это может влиять на эффективность лечения.

Воздействие даже короткой последовательности импульсов ТМС может вызвать острое физиологическое изменение (см. Siebner and Rothwell, 2003), поэтому может быть выполнена тестовая процедура, которая позволит оценить расстояние от стандартного лечебного положения до точки, вызывающей максимальное острое физиологическое изменение. ответ. Мы предлагаем процедуру картирования по 9 точкам, включающую оценку изменений активности мозга в результате стимуляции в местах, включающих и вокруг стандартной цели лечения. Девять точек будут обычным местом лечения и 8 другими точками, на 1,5 и 3,0 см впереди, сзади, рострально и каудально от основной цели. Тестовая стимуляция будет длиться 15 секунд (= 150 импульсов при 10 Гц) в каждом месте, после чего следует 5 минут непрерывной записи ЭЭГ для изучения острых изменений региональной активности мозга в ответ на кратковременное воздействие стимуляции. Все терапевтические стимуляции будут проводиться в стандартном месте, и мы сможем оценить, какая доля вариации в клиническом исходе объясняется расстоянием от места максимальной острой физиологической реакции.

Основываясь на этих предыдущих исследованиях, мы предлагаем оценивать пациентов во время лечения ТМС, используя рейтинги клинических симптомов и физиологию мозга с помощью ЭЭГ.