Neurofizjologiczne predyktory wyniku leczenia rTMS dużego zaburzenia depresyjnego

Krytycznym wyzwaniem w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych (MDD) jest wybór leczenia dla każdego indywidualnego pacjenta. Chociaż leczenie depresji może przywrócić ludziom życie, przy każdej metodzie leczenia są osoby, które nie osiągają całkowitej remisji objawów, niezależnie od tego, czy interwencja jest farmakologiczna, psychologiczna czy somatyczna. Chociaż zaproponowano predyktory dla niektórych terapii dla grup pacjentów, przełożenie tych predyktorów na zindywidualizowaną opiekę nad pacjentem pozostaje nieuchwytne. W analizie danych z wieloośrodkowego, randomizowanego, pozorowanego badania TMS NCT 00104611 stwierdzono, że większa liczba niepowodzeń wcześniejszego leczenia, dłuższy czas trwania obecnego epizodu oraz obecność współistniejącego lęku były indywidualnymi cechy związane z gorszymi ostrymi wynikami leczenia TMS w okresie randomizowanym (Lisanby i in., w druku). W tej publikacji nie podano standardowych wskaźników predykcyjnych (np. czułości, swoistości, dodatniej lub ujemnej predykcji, krzywych ROC), dlatego trudno jest ocenić wartość tych czynników klinicznych w planowaniu leczenia poszczególnych pacjentów. Predyktor, który mógłby rozróżnić osoby, które prawdopodobnie ustąpią z TMS, od tych, które prawdopodobnie będą wymagały innej interwencji, byłby bardzo przydatny dla klinicystów i pacjentów przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia.

Nasza wcześniejsza praca (Cook i wsp., 2001, 2002, 2005; Leuchter i wsp. 2002) badała nowy fizjologiczny biomarker odpowiedzi na SSRI i leki przeciwdepresyjne o mieszanym działaniu. Biomarker kordance oparty na EEG może wykryć fizjologiczne skutki skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego po 48 godzinach, 1 tygodniu i 2 tygodniach leczenia; w przeciwieństwie do tego, różnice w objawach między osobami reagującymi i niereagującymi nie były rozdzielone aż do 4 tygodni leczenia w naszych badaniach kontrolowanych placebo. Ponadto wielkość wczesnych zmian fizjologicznych była związana z kompletnością odpowiedzi klinicznej. Nasz biomarker został niezależnie zbadany, a nasze wyniki powtórzone (Kopecek i in., 2006; Bareš i in., 2007, 2008). Biomarker cordance można uznać za wiodący wskaźnik lub predyktor wyniku leczenia. Jako nieinwazyjna sonda fizjologii mózgu może wykrywać wczesne zmiany neurofizjologiczne związane z przyspieszoną odpowiedzią kliniczną TMS.

Nowsza praca z powiązanym miernikiem opartym na EEG, indeksem odpowiedzi na leczenie przeciwdepresyjne (ATR), doprowadziła do uproszczonego systemu monitorowania; lekarz może rejestrować przydatne klinicznie dane z 15-minutowej procedury w gabinecie z elektrodami umieszczonymi na czole i uszach (Leuchter i in., zgodnie z wnioskiem). ATR wykorzystuje dane fizjologiczne zebrane przed leczeniem i po jednym tygodniu ekspozycji i wykazano, że pozwala przewidywać wynik leczenia przeciwdepresyjnego. Jesteśmy w stanie ocenić zarówno miary cordance, jak i ATR za pomocą pomiarów EEG wykonanych przed leczeniem i po 5 sesjach terapeutycznych za pomocą TMS, aby ocenić właściwości predykcyjne obu metryk.

Jeśli chodzi o pokrewną kwestię, niektóre różnice w wynikach mogą być związane z czynnikami leczenia. Modele ilościowe i bezpośrednie pomiary in vivo (Wagner i in., 2004, 2008) wskazują, że prądy elektryczne indukowane przez TMS są głównie ograniczone do obszaru mózgu bezpośrednio pod cewką zabiegową. Procedura umieszczania cewki nad tarczą korową jest opisana w Instrukcji obsługi systemu NeuroStar TMS (tom 2, rozdziały 6 i 7) i polega na określeniu miejsca, w którym stymulacja prowadzi do skurczu mięśnia odwodziciela krótkiego policis (widocznego za pomocą drżenie kciuka prawej ręki), a następnie umieszczenie cewki 5,5 cm przed tą pozycją wzdłuż lewej linii kąta skośnego górnego. Chociaż ten cel można zlokalizować z dobrą powtarzalnością i był on powiązany z wynikiem terapeutycznym w badaniu NCT, nie jest jasne, czy ustawia to cewkę nad najlepszym celem w DLPFC dla wszystkich pacjentów. Rzeczywiście, indywidualne różnice w anatomii zakrętów i ogólnej wielkości mózgu zwiększają zmienność konkretnego stymulowanego regionu neuroanatomicznego, co może wpływać na skuteczność leczenia.

Ekspozycja nawet na krótki ciąg impulsów TMS może wywołać ostrą zmianę fizjologiczną (por. Siebner i Rothwell, 2003), dlatego można przeprowadzić procedurę testową, która oceni odległość od standardowej pozycji leczenia do punktu wywołującego maksymalną ostrą reakcję fizjologiczną odpowiedź. Proponujemy procedurę mapowania 9-locus, obejmującą ocenę zmian aktywności mózgu od stymulacji w miejscach obejmujących i wokół standardowego celu leczenia. Dziewięć lokalizacji będzie zwykłym miejscem leczenia i 8 innymi punktami, 1,5 i 3,0 cm z przodu, z tyłu, dziobowo i ogonowo od głównego celu. Stymulacja testowa będzie trwała 15 sekund (=150 impulsów przy 10 Hz) w każdym miejscu, po czym nastąpi 5 minut ciągłego zapisu EEG w celu zbadania ostrych zmian regionalnej aktywności mózgu w odpowiedzi na krótką ekspozycję na stymulację. Wszystkie stymulacje terapeutyczne będą miały miejsce w standardowej lokalizacji, a my będziemy w stanie ocenić, jaki odsetek wariancji wyniku klinicznego można wytłumaczyć odległością od miejsca maksymalnej ostrej odpowiedzi fizjologicznej.

W oparciu o te wcześniejsze badania proponujemy ocenę pacjentów podczas leczenia TMS, stosując ocenę objawów klinicznych i fizjologię mózgu za pomocą EEG.