Улучшение ловкости при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) представляет собой прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, поражающее как моторные, так и немоторные схемы базальных ганглиев (Stern et al., 2012). Дегенерация дофаминергических нейронов черной субстанции приводит к клиническому проявлению основных двигательных признаков БП: брадикинезии, мышечной ригидности, тремору в покое и нарушению постуральных рефлексов (Bohlhalter & Kägi, 2011). В то время как дофаминергическая терапия улучшает некоторые симптомы БП, другие симптомы, такие как нарушение подвижности пальцев, могут менее поддаваться фармакологическому лечению (Quencer et al., 2007; Gebhardt et al., 2008). Пациенты с БП часто сообщают о трудностях в повседневной жизни (ADL), таких как застегивание пуговиц на футболках или завязывание шнурков на ботинках, которые требуют ловкости (Peto et al., 2001; Nijkrake et al., 2009). Точные механизмы потери подвижности пальцев неизвестны. Элементарные нарушения моторики, такие как брадикинезия (Agostino et al., 2003), снижение силы и крутящего момента пальцев (Fellows et al., 1998; de Oliveira et al., 2008), безусловно, играют определенную роль. Однако эти дефициты не полностью объясняют двигательные нарушения, и было высказано предположение, что апраксическое расстройство, называемое кинетической апраксией конечностей, может в значительной степени способствовать дефициту ловкости, наблюдаемому при БП (Quencer et al., 2007; Gebhardt et al. 2008; Ванбеллинген и др., 2011, 2012).

Имеются лишь ограниченные данные о терапевтических вмешательствах при проблемах с ловкостью при БП (Dixon et al., 2007; Rao, 2010). Однако появляется все больше доказательств того, что смежная медицинская помощь, включающая физиотерапию (ЛТ), логопедическую терапию и трудотерапию (ОТ), может дополнять стандартные фармакологические и хирургические методы лечения (Van der Marck et al., 2009). Эти методы лечения направлены на минимизацию воздействия болезненного процесса и улучшение участия пациента в ADL. При болезни Паркинсона чаще всего используются два основных подхода к лечению: тренировка стратегии движения и скелетно-мышечные упражнения (Morris et al., 2009). Используя стратегии движения, пациенты с БП могут обходить дефекты базальных ганглиев, задействуя альтернативные нейронные цепи, которые все еще не повреждены (лобные и теменные корковые пути). Примерами являются мысленная репетиция и сосредоточение внимания (Morris et al., 2009) или использование сенсорных сигналов для начала и поддержания движений (Nieuwboer et al., 2007). Однако недостатком этого подхода к лечению, в частности рекрутирования лобной коры, является его зависимость от сохраненных когнитивных способностей. По мере прогрессирования заболевания у многих пациентов с БП в конечном итоге развиваются когнитивные нарушения (Aarsland et al., 2010), что может негативно влиять на обучение двигательным стратегиям (Nieuwboer et al., 2009). Скелетно-мышечные упражнения направлены на улучшение силы, диапазона движений в суставах, длины мышц и выносливости (Trend et al. 2002). Программы упражнений высокой интенсивности оказались успешными и показали краткосрочные или долгосрочные эффекты на равновесие и походку у пациентов с БП (Hirsch et al., 2003; Morris et al., 2009; Ebersbach et al., 2010), из которых большинство режимы тренировок соответствовали принципам, способствующим нейропластичности, зависящей от активности (Петцингер и др., 2010). Нейропластичность, зависящая от активности, определяется как изменения в центральной нервной системе в ответ на физическую активность, которая способствует процессу приобретения навыков (Adkins et al., 2006). Как таковая интенсивность, специфичность, сложность; и сложность практики, по-видимому, являются важными параметрами для управления нейропластичностью и потенциального длительного воздействия как на мозг, так и на поведение (Petzinger et al. 2010). В отличие от значительных краткосрочных и долгосрочных улучшений, которые были обнаружены после высокоинтенсивных тренировок походки и равновесия (Hirsch et al., 2003; Morris et al., 2009; Ebersbach et al., 2010), существует мало доказательств для мелкая моторика у больных БП (Gauthier et al., 1987). Однако до сих пор не было проведено ни одного хорошо спланированного исследования, посвященного этим аспектам двигательных навыков при БП.

До настоящего времени не проводилось хорошо спланированных исследований у пациентов с БП, чтобы выяснить, может ли программа упражнений высокой интенсивности, направленная на развитие мелкой моторики, улучшить навыки ловкости. Как описано выше, у пациентов с БП часто наблюдается нарушение подвижности, что приводит к значительной инвалидности в некоторых случаях ADL, способствуя снижению качества жизни. Было показано, что при нарушениях походки и равновесия высокоинтенсивные тренировочные программы эффективны у пациентов с БП, основанные на режимах тренировок, стимулирующих пластичность, зависящую от активности. Тем не менее, остается открытым вопрос, может ли программа упражнений высокой интенсивности, направленная на развитие мелкой моторики, быть эффективной у пациентов с БП.

Целью настоящего проекта является оценка результатов высокоинтенсивных упражнений с упором на мелкую моторику у стационарных пациентов с БП. Краткосрочные и долгосрочные преимущества этой программы обучения будут сравниваться с обычным обучением, которое пациенты уже получают во время пребывания в больнице. Для этого будет проведено одно слепое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ).

Основываясь на литературе, мы предполагаем, что конкретная домашняя программа развития ловкости (HOMEDEXT) улучшит мелкую моторику как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, что было обнаружено с помощью теста с девятью отверстиями для измерения основного результата (Earhart et al. 2011). Улучшенные функции пальцев и кистей также приведут к улучшению функционирования ADL, что оценивается по модифицированной версии подшкалы II унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона Общества двигательных расстройств (MDS-UPDRS) (Goetz et al., 2008). Кроме того, мы ожидаем, что пациенты с БП будут сообщать о более высоком качестве жизни (КЖ), оцениваемом по вторичным показателям исхода, модифицированной версии опросника болезни Паркинсона (PDQ-39) (Peto et al., 2001).