Zlepšení obratných dovedností u Parkinsonovy choroby

Parkinsonova nemoc (PD) je progresivní neurodegenerativní porucha, která postihuje jak motorický, tak nemotorický okruh bazálních ganglií (Stern et al., 2012). Degenerace dopaminergních neuronů v substantia nigra vede ke klinické manifestaci hlavních motorických rysů PD: bradykineze, svalová rigidita, třes v klidu a porucha posturálních reflexů (Bohlhalter & Kägi, 2011). Zatímco dopaminergní terapie zlepšuje některé symptomy PD, jiné symptomy, jako je zhoršená obratnost prstů, mohou méně reagovat na farmakologickou léčbu (Quencer et al., 2007; Gebhardt et al., 2008). Pacienti s PD často uvádějí potíže v činnostech každodenního života (ADL), jako je zapínání knoflíků na tričku nebo zavazování tkaniček, což jsou činnosti, které vyžadují obratné dovednosti (Peto et al., 2001; Nijkrake et al., 2009). Přesné mechanismy ztráty obratnosti prstů nejsou známy. Svou roli jistě hrají elementární motorické deficity jako bradykineze (Agostino et al., 2003), snížená síla a produkce krouticího momentu prstů (Fellows et al., 1998; de Oliveira et al., 2008). Tyto deficity však plně nevysvětlují motorické postižení a bylo navrženo, že apraxická porucha zvaná kinetická apraxie končetin může významně přispívat k deficitům obratnosti pozorovaným u PD (Quencer et al., 2007; Gebhardt et al. 2008; Vanbellingen a kol., 2011, 2012).

Existují pouze omezené údaje o terapeutických intervencích u obratných problémů u PD (Dixon et al., 2007; Rao, 2010). Existuje však stále více důkazů, že alianční zdravotní péče, která zahrnuje fyzikální terapii (PT), terapii řečí a pracovní terapii (OT), může doplňovat standardní farmakologickou a chirurgickou léčbu (Van der Marck et al., 2009). Cílem těchto terapií je minimalizovat dopad chorobného procesu a zlepšit participaci pacienta na ADL. U PD se nejčastěji používají dva hlavní léčebné přístupy: trénink pohybové strategie a muskuloskeletální cvičení (Morris et al., 2009). Pomocí pohybových strategií mohou pacienti s PD obejít defektní bazální ganglia zapojením alternativních nervových okruhů, které jsou stále intaktní (frontální a parietální kortikální dráhy). Příkladem je mentální nácvik a soustředění pozornosti (Morris et al., 2009) nebo použití smyslových podnětů k zahájení a udržení pohybů (Nieuwboer et al. 2007). Nevýhodou tohoto léčebného přístupu, zejména náboru frontálního kortexu, je však jeho závislost na zachovaných kognitivních schopnostech. Jak onemocnění postupuje, u mnoha pacientů s PD se nakonec vyvinou kognitivní poruchy (Aarsland et al., 2010), které by mohly negativně ovlivnit učení pohybových strategií (Nieuwboer et al., 2009). Cvičení pohybového aparátu mají za cíl zlepšit sílu, kloubní rozsah pohybu, délku svalů a vytrvalost (Trend et al. 2002). Vysoce intenzivní cvičební programy byly úspěšné a vykazovaly buď krátkodobé nebo dlouhodobé účinky na rovnováhu a chůzi u pacientů s PD (Hirsch et al., 2003; Morris et al., 2009; Ebersbach et al., 2010), z nichž většina tréninkové režimy byly v souladu s principy podporujícími neuroplasticitu závislou na aktivitě (Petzinger et al. 2010). Neuroplasticita závislá na aktivitě je definována jako modifikace v centrálním nervovém systému v reakci na fyzickou aktivitu, která podporuje proces získávání dovedností (Adkins et al., 2006). Jako taková intenzita, specifičnost, obtížnost; a složitost praxe se jeví jako důležité parametry pro řízení neuroplasticity a potenciální trvalý účinek na mozek i chování (Petzinger et al. 2010). Na rozdíl od významných krátkodobých a dlouhodobých zlepšení, která byla zjištěna po vysoce intenzivním tréninku chůze a rovnováhy (Hirsch et al., 2003; Morris et al., 2009; Ebersbach et al., 2010), existuje jen málo důkazů pro jemné motorické dovednosti u pacientů s PD (Gauthier et al., 1987). Dosud však nebyla provedena žádná dobře navržená studie, která by se zaměřila na tyto aspekty motorických dovedností u PD.

Doposud nebyla provedena žádná dobře navržená studie u pacientů s PD, která by zkoumala, zda vysoce intenzivní cvičební program zaměřený na jemnou motoriku může zlepšit obratnost. Jak je popsáno výše, pacienti s PD často pociťují zhoršenou obratnost, která vede k významnému postižení několika ADL, což přispívá ke snížené kvalitě života. U poruch chůze a rovnováhy se ukázalo, že vysoce intenzivní tréninkové programy jsou úspěšné u pacientů s PD, založené na tréninkových režimech, které řídí plasticitu závislou na aktivitě. Otázkou však zůstává, zda by vysoce intenzivní cvičební program zaměřený na jemnou motoriku mohl být účinný i u pacientů s PD.

Cílem tohoto projektu je zhodnotit výsledky vysoce intenzivní pohybové intervence se zaměřením na jemnou motoriku u hospitalizovaných pacientů s PD. Krátkodobé i dlouhodobé přínosy tohoto tréninkového programu budou porovnány s konvenčním tréninkem, který pacienti absolvují již během pobytu v nemocnici. Pro tyto účely bude provedena jediná zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie (RCT).

Na základě literatury předpokládáme, že specifický domácí program obratnosti (HOMEDEXT) zlepší jemnou motoriku jak krátkodobě, tak dlouhodobě, což bylo zjištěno primárním měřením výsledků devítijamkovým kolíkovým testem (Earhart et al. 2011). Zlepšené funkce prstů a rukou také povedou ke zlepšení fungování ADL, jak bylo hodnoceno upravenou verzí subškály II sjednocené škály hodnocení Parkinsonovy choroby (MDS-UPDRS) společnosti Movement Disorders Society (Goetz et al., 2008). Dále očekáváme, že pacienti s PD budou hlásit vyšší kvalitu života (QoL), jak je hodnoceno sekundárními výslednými ukazateli, modifikovanou verzí Dotazníku Parkinsonovy nemoci (PDQ-39) (Peto et al., 2001).