Mejorar las habilidades de destreza en la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo progresivo que afecta los circuitos de los ganglios basales motores y no motores (Stern et al., 2012). La degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra conduce a la manifestación clínica de las características motoras cardinales de la EP: bradicinesia, rigidez muscular, temblor en reposo y deterioro de los reflejos posturales (Bohlhalter & Kägi, 2011). Si bien la terapia dopaminérgica mejora algunos síntomas de la EP, otros síntomas, como el deterioro de la destreza de los dedos, pueden responder menos al tratamiento farmacológico (Quencer et al., 2007; Gebhardt et al., 2008). Los pacientes con EP a menudo informan dificultades en las actividades de la vida diaria (AVD), como abrocharse los botones de la camiseta o atarse los cordones de los zapatos, actividades que requieren destrezas (Peto et al., 2001; Nijkrake et al., 2009). Se desconocen los mecanismos exactos de la pérdida de la destreza de los dedos. Los déficits motores elementales como la bradicinesia (Agostino et al., 2003), la fuerza reducida y la producción de torque en los dedos (Fellows et al., 1998; de Oliveira et al., 2008) ciertamente juegan un papel. Sin embargo, estos déficits no explican completamente el deterioro motor y se ha sugerido que un trastorno apráxico llamado apraxia cinética de las extremidades puede contribuir significativamente a los déficits de destreza observados en la EP (Quencer et al., 2007; Gebhardt et al. 2008; Vanbellingen et al., 2011, 2012).

Solo existen datos limitados sobre las intervenciones terapéuticas de los problemas de destreza en la EP (Dixon et al., 2007; Rao, 2010). Sin embargo, cada vez hay más evidencia de que la atención médica aliada, que incluye fisioterapia (PT), terapia del habla y lenguaje y terapia ocupacional (OT), puede complementar los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos estándar (Van der Marck et al., 2009). Estas terapias tienen como objetivo minimizar el impacto del proceso de la enfermedad y mejorar la participación del paciente en las AVD. Dos enfoques principales de tratamiento son los más utilizados para la EP: entrenamiento de estrategias de movimiento y ejercicios musculoesqueléticos (Morris et al., 2009). Mediante el uso de estrategias de movimiento, los pacientes con EP pueden eludir los ganglios basales defectuosos, activando circuitos neurales alternativos que todavía están intactos (vías corticales frontales y parietales). Algunos ejemplos son el ensayo mental y la concentración de la atención (Morris et al., 2009) o el uso de señales sensoriales para iniciar y mantener los movimientos (Nieuwboer et al. 2007). Sin embargo, una desventaja de este enfoque de tratamiento, particularmente el reclutamiento de la corteza frontal, es su dependencia de las capacidades cognitivas preservadas. A medida que avanza la enfermedad, muchos pacientes con EP eventualmente desarrollan deterioros cognitivos (Aarsland et al., 2010), lo que podría influir negativamente en el aprendizaje de estrategias de movimiento (Nieuwboer et al., 2009). Los ejercicios musculoesqueléticos tienen como objetivo mejorar la fuerza, el rango de movimiento de las articulaciones, la longitud y la resistencia de los músculos (Trend et al. 2002). Los programas de ejercicio de alta intensidad han tenido éxito y han mostrado efectos a corto o largo plazo en el equilibrio y la marcha de los pacientes con EP (Hirsch et al., 2003; Morris et al., 2009; Ebersbach et al., 2010), de los cuales la mayoría los modos de entrenamiento fueron consistentes con los principios que promueven la neuroplasticidad dependiente de la actividad (Petzinger et al. 2010). La neuroplasticidad dependiente de la actividad se define como las modificaciones dentro del sistema nervioso central, en respuesta a la actividad física que promueve un proceso de adquisición de habilidades (Adkins et al., 2006). Como tal intensidad, especificidad, dificultad; y la complejidad de la práctica parecen ser parámetros importantes para impulsar la neuroplasticidad y un posible efecto duradero tanto en el cerebro como en el comportamiento (Petzinger et al. 2010). En contraste con las mejoras significativas a corto y largo plazo que se encontraron después del entrenamiento de alta intensidad para la marcha y el equilibrio (Hirsch et al., 2003; Morris et al., 2009; Ebersbach et al., 2010), hay poca evidencia de motricidad fina en pacientes con EP (Gauthier et al., 1987). Sin embargo, hasta el momento no se ha realizado ningún estudio bien diseñado que se centre en estos aspectos de las habilidades motoras en la EP.

Hasta la fecha, no se ha realizado ningún ensayo bien diseñado, en pacientes con EP, para investigar si un programa de ejercicios de alta intensidad, centrado en las habilidades motoras finas, podría mejorar las habilidades de destreza. Como se describió anteriormente, los pacientes con EP a menudo experimentan un deterioro de la destreza que conduce a una discapacidad significativa en varias AVD, lo que contribuye a una calidad de vida reducida. Para los trastornos de la marcha y el equilibrio, se ha demostrado que los programas de entrenamiento de alta intensidad tienen éxito en pacientes con EP, basados ​​en modos de entrenamiento que impulsan la plasticidad dependiente de la actividad. Sin embargo, queda abierta la cuestión de si un programa de ejercicios de alta intensidad, centrado en las habilidades motoras finas, podría ser eficaz también en pacientes con EP.

Los objetivos del presente proyecto son evaluar los resultados de una intervención de ejercicio de alta intensidad, centrándose en las habilidades motoras finas, en pacientes hospitalizados con EP. Los beneficios a corto y largo plazo de este programa de formación se compararán con la formación convencional, que los pacientes ya reciben durante su estancia hospitalaria. Para ello, se realizará un ensayo controlado aleatorizado (ECA) simple ciego.

Con base en la literatura, planteamos la hipótesis de que el programa de destreza basado en el hogar específico (HOMEDEXT) mejorará las habilidades motoras finas tanto a corto como a largo plazo, detectadas por la prueba de clavija de nueve agujeros de medición de resultados primarios (Earhart et al. 2011). Las funciones mejoradas de los dedos y las manos también conducirán a un mejor funcionamiento de las ADL según lo evaluado por una versión modificada de la subescala II de la Escala de calificación de la enfermedad de Parkinson unificada de la Sociedad de Trastornos del Movimiento (MDS-UPDRS) (Goetz et al., 2008). Además, esperamos que los pacientes con EP informen una mejor calidad de vida (QoL), según lo evaluado por las medidas de resultado secundarias, una versión modificada del Cuestionario de la enfermedad de Parkinson (PDQ-39) (Peto et al., 2001).