Минимальный объем для введения жидкости у послеоперационных пациентов

ЦЕЛИ

1. Чтобы определить, влияют ли различные дозы жидкости при водной провокации на изменение СО и долю ответивших/не ответивших

2. Чтобы определить минимальное количество объема, необходимое для выполнения эффективной провокации с жидкостью.

   1. Чтобы определить наименее значимое изменение Pmsf, измеренное Pmsf-arm.
   2. Чтобы определить время остановки потока, необходимое для измерения Pmsf-arm
3. Изучить изменения, вызванные введением жидкости в микроциркуляцию, и сопоставить эти изменения с изменениями в Pmsf.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ТИП ИССЛЕДОВАНИЯ Это квазирандомизированное открытое исследование. Цель данного исследования некоммерческая.

2. ИССЛЕДОВАНИЕ МИНИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА После того, как участник будет допущен в отделение интенсивной терапии и установлены мониторы, будет введена жидкая проба. Каждая жидкая проба будет вводиться шприцем (50 мл) в течение пяти минут. Чтобы проследить влияние объема на Pmsf-плечо, общая выборка пациентов будет разделена на 4 группы: в первой группе Pmsf-плечо будет измеряться исходно и после введения 1 мл/кг массы тела; в группе 2 после 2 мл/кг; в группе 3 после 3 мл/кг и, наконец, в группе 4 после 4 мл/кг. Испытание жидкостью будет выполнено у всех после измерения Pmsf-arm в соответствии с клинической практикой. Pmsa также будет наблюдаться. Общая продолжительность испытания жидкости составит 5 минут. Заражение жидкостью будет повторяться в соответствии с клиническим протоколом или по рекомендации врача.

   Первые 20 пациентов получат 4 мл/кг (обычная клиническая практика) между базовой линией и вторым измерением Pmsf-arm. Последующие 20 пациентов будут получать 3 мл/кг между двумя измерениями Pmsf-arm, а затем будет добавлено 1 мл/кг для завершения обычной жидкостной провокации. Следующие 20 пациентов получат 2 мл/кг между двумя измерениями Pmsf-arm, а затем оставшиеся 2 мл/кг будут введены для завершения обычной жидкостной провокации. И, наконец, последние 20 пациентов получат 1 мл/кг между двумя измерениями Pmsf-arm, и 3 мл/кг будут добавлены к полной клинической практике.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У 25 пациентов будут измеряться функциональная плотность капилляров (ФКД), индекс микроциркуляции (ИМФ), доля перфузируемых сосудов (ППС) и индекс гетерогенности микрососудов (ИМГ) с помощью камеры темного поля с боковым потоком (SDF) в пять временных точек: (1) исходный уровень, (2) в конце введения жидкости (4 мл/кг за 5 минут), (3) через 5 минут после окончания введения жидкости, (4) через 10 минут после окончания провокации жидкостью, (5) через 15 минут после окончания провокации жидкостью.

   Настройки вентиляции, седация и вазоактивная поддержка будут оставаться постоянными в течение периода исследования, если не будет других клинических указаний, и в этом случае данные будут исключены из анализа.

4. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ

4.1 КЛИНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ Эти измерения обычно используются в клинической практике и будут использоваться во время исследования, но не представляют собой каких-либо изменений в клинической практике.

• Среднее артериальное давление (САД) будет измеряться катетером лучевой артерии (т.е. 115.090 Выгон, Экуан, Франция).
• Центральное венозное давление (ЦВД) будет измеряться с помощью центрального венозного катетера (т.е. CV-15854, Arrow International, Рединг, США) вводят во внутреннюю яремную вену или подключичную вену. Эту линию идеально вводить в анестезиологический кабинет после индукции общей анестезии. После завершения исследования эта линия будет удалена, если клиническая бригада, ухаживающая за пациентом, не решит ее использовать.
• Оба катетера будут подключены к датчику давления (T001650A, Edwards Lifesciences LLC, Ирвин, США) и к многопараметрическому монитору (InfinityTM Delta, Dragger Medical Systems, США). Нулевой уровень артериального давления относили к пересечению передней подмышечной линии и пятого межреберья.
• Сердечный выброс будет контролироваться с помощью LiDCO TM plus (LiDCO Ltd, Кембридж, Великобритания).

4.2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ PMSF-ARM Pmsf можно оценить, измеряя венозное давление (Pv) и артериальное давление (Па) на конечности после быстрой окклюзии сосудов. Эта оценка предполагает равновесие Pa и Pv после быстрой окклюзии сосудов, как описано Maas et al [2]. Чтобы определить время остановки кровотока (или время артериального/венозного баланса), мы проведем пилотное исследование у 10 пациентов. Мы будем измерять радиальное артериальное давление и венозное давление в одной и той же руке, а затем остановим кровоток на 30-60 секунд с помощью автоматического пневматического жгута (пневматический жгут APT, Anetic Aid, Ltd. Гизли, Великобритания) до давления на 50 мм рт. ст. выше систолического давления. Меры будут приняты три раза для оценки повторяемости. Время, необходимое для уравновешивания артериального и венозного давления, будет временем остановки потока и будет временем, которое нам нужно ждать с надутым жгутом. В исследовании Мааса оно составляло от 25 до 30 секунд.

4.3 ИЗМЕРЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Для изучения микроциркуляторных изменений будут получены сублингвальные видео микроциркуляторного русла с использованием устройства для формирования изображений в темном поле с боковым потоком (SDF; Microscan, MicroVissionMedical, Амстердам, Нидерланды), полученного на основе технологии спектральной визуализации с ортогональной поляризацией. Получение и анализ изображений будут выполняться в соответствии с международными рекомендациями [3] с использованием специального программного обеспечения для анализа (Automated Vascular Analysis (AVA) v. 1.0; Академический медицинский центр, Амстердамский университет, Амстердам, Нидерланды). Эти рекомендации кратко изложены ниже:

• Получение изображения будет включать в себя пять сублингвальных последовательностей хорошего качества по 20 секунд каждая в каждый момент времени наблюдения.

• Подсчет очков будет включать измерение перфузионной плотности капилляров и оценку неоднородности. Мы измерим:

  1. Функциональная капиллярная плотность (FCD): ее можно рассчитать путем подсчета количества пересечений капилляров с произвольными линиями сетки и измерения общей длины капилляров по отношению к площади изображения.
  2. Индекс микроциркуляторного кровотока (MFI): основан на определении преобладающего типа кровотока в четырех квадрантах. Течение характеризуется как отсутствие (0), прерывистое (1), вялое (2) или нормальное (3). Значения четырех квадрантов усредняются.
  3. Доля перфузируемых сосудов (PPV %): рассчитывается как общее количество сосудов минус количество сосудов с прерывистым потоком или без потока, деленное на общее количество сосудов.
  4. Индекс неоднородности потока (FHI): разница между самым высоким MFI за вычетом самого низкого MFI в месте, деленная на среднюю скорость потока во всех подъязычных местах в один момент времени.

НАСТРОЙКА Отделение общей и кардиоторакальной интенсивной терапии, St George's Healthcare Trust.