Minimální objem pro podání tekutin u pooperačních pacientů

CÍLE

1. Zjistit, zda různé dávky tekutin v tekutinové výzvě ovlivňují změnu CO a podíl respondentů / nereagujících

2. Určení minimálního množství objemu potřebného pro provedení účinného podání tekutiny.

   1. Definovat nejméně významnou změnu Pmsf měřenou ramenem Pmsf.
   2. Pro definování doby zastavení průtoku potřebné k měření Pmsf-arm
3. Studovat změny generované tekutinovou výzvou v mikrocirkulaci a korelovat tyto změny se změnami v Pmsf.

STUDOVAT DESIGN

1. TYP STUDIE Toto je kvazirandomizovaná otevřená studie. Účel této studie je nekomerční.

2. STUDIE MINIMÁLNÍHO OBJEMU Jakmile je účastník přijat na JIP a monitory jsou na svém místě, bude podána tekutinová výzva. Každá tekutá provokační dávka bude aplikována injekční stříkačkou (50 ml) za pět minut. Aby bylo možné sledovat vliv objemu na Pmsf-rameno, celkový vzorek pacientů bude rozdělen do 4 skupin: ve skupině bude měřeno Pmsf-rameno na začátku a po 1 ml/kg tělesné hmotnosti; ve skupině 2 po 2 ml/kg; ve skupině 3 po 3 ml/kg a nakonec ve skupině 4 po 4 ml/kg. Tekutinová výzva bude u každého dokončena po změření ramene Pmsf, aby byla respektována klinická praxe. Pmsa bude také dodržena. Celková doba trvání testu tekutin bude 5 minut. Výzva tekutinou se bude opakovat v souladu s klinickým protokolem nebo s doporučením lékaře.

   Prvních 20 pacientů dostane 4 ml/kg (normální klinická praxe) mezi základní linií a druhým měřením ramene Pmsf. Následujících 20 pacientů dostane 3 ml/kg mezi dvěma měřeními ramene Pmsf a poté se přidá 1 ml/kg, aby se dokončila normální zátěžová tekutina. Následujících 20 pacientů dostane 2 ml/kg mezi dvěma měřeními ramene Pmsf a poté budou podány zbývající 2 ml/kg k dokončení normálního odběru tekutin. A konečně, posledních 20 pacientů dostane 1 ml/kg mezi dvěma měřeními Pmsf-rameno a 3 ml/kg budou přidány do kompletní klinické praxe.

3. STUDIE MIKROCIRKULACE U 25 pacientů bude měřena funkční kapilární hustota (FCD), mikrovaskulární průtokový index (MFI), podíl perfundovaných cév (PPV) a index mikrovaskulární heterogenity (MHI) pomocí kamery s bočním proudem tmavého pole (SDF) při pět časových bodů: (1) základní linie, (2) na konci tekuté provokační dávky (4 ml/kg za 5 minut), (3) 5 minut po skončení tekuté provokační dávky, (4) 10 minut po skončení tekutiny, (5) 15 minut po ukončení tekutiny.

   Nastavení ventilace, sedace a vazoaktivní podpora budou během období studie udržovány konstantní, pokud nebudou jiné klinické pokyny, v takovém případě budou data z analýzy vyloučena.

4. HAMODYNAMICKÁ MĚŘENÍ

4.1 KLINICKÉ MONITOROVÁNÍ Tato měření se běžně používají v klinické praxi a budou použita během studie, ale nepředstavují žádnou změnu v klinické praxi.

• Střední arteriální tlak (MAP) bude měřen katetrem radiální artérie (p.e. 115,090 Vygon, Ecouen, Francie).
• Centrální venózní tlak (CVP) bude měřen venózním centrálním katétrem (p.e. CV-15854, Arrow International, Reading, USA) zavedena do vnitřní jugulární žíly nebo podklíčkové žíly. Tato linka bude ideálně zavedena v anesteziologické místnosti po navození celkové anestezie. Jakmile studie skončí, tato linie bude odstraněna, pokud se klinický tým pečující o pacienta nerozhodne ji použít.
• Oba katétry budou připojeny k tlakovému převodníku (T001650A, Edwards Lifesciences LLC, Irvine, USA) a k multiparametrovému monitoru (InfinityTM Delta, Dragger Medical Systems, USA). Nulové hladiny krevního tlaku byly vztaženy k průsečíku přední axilární linie a pátého mezižeberního prostoru.
• Srdeční výdej bude monitorován pomocí LiDCO TM plus (LiDCO Ltd, Cambridge, UK)

4.2 STANOVENÍ PMSF-ARM Pmsf lze odhadnout měřením venózního tlaku (Pv) a arteriálního tlaku (Pa) na končetině po rychlé vaskulární okluzi. Tento odhad předpokládá rovnováhu Pa a Pv po rychlé vaskulární okluzi, jak je popsáno v Maas et al [2]. Za účelem stanovení doby zastavení průtoku (nebo doby arteriální / venózní rovnováhy) provedeme pilotní studii u 10 pacientů. V téže ruce změříme radiální arteriální tlak a žilní tlak a následně na 30-60 sekund zastavíme průtok krve automatickým pneumatickým turniketem (APT pneumatic turniquet, Anetic Aid, Ltd. Guiseley, UK) na tlaky 50 mmHg nad systolickým tlakem. Za účelem posouzení opakovatelnosti budou provedena opatření třikrát. Doba potřebná k vyrovnání arteriálního a venózního tlaku bude doba zastavení průtoku a bude to doba, kterou potřebujeme čekat s nafouknutým turniketem. Ve studii Maas byla mezi 25 - 30 sekundami.

4.3 MĚŘENÍ MIKROCIRKULACE

Aby bylo možné studovat změny v mikrocirkulaci, budou pořizována sublingvální mikrocirkulační videa pomocí zařízení pro zobrazování v tmavém poli s bočním proudem (SDF; Microscan, MicroVissionMedical, Amsterdam, Nederlands) odvozeného z technologie ortogonálního polarizovaného spektrálního zobrazování. Získávání a analýza snímků bude prováděna podle mezinárodních doporučení [3] pomocí specializované softwarové analýzy (Automated Vascular Analysis (AVA) v. 1.0; Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, Nizozemsko). Tato doporučení jsou shrnuta níže:

• Získávání snímků bude zahrnovat pět sublingválních sekvencí dobré kvality o délce 20 sekund v každém časovém bodě pozorování.

• Hodnocení bude zahrnovat měření hustoty perfundovaných kapilár a hodnocení heterogenity. Budeme měřit:

  1. Funkční kapilární hustota (FCD): lze ji vypočítat spočítáním počtu průsečíků kapilár s libovolnou mřížkou a měřením celkové délky kapiláry vzhledem k ploše snímku.
  2. Index mikrocirkulačního průtoku (MFI): je založen na stanovení převládajícího typu průtoku ve čtyřech kvadrantech. Průtok je charakterizován jako chybějící (0), přerušovaný (1), pomalý (2) nebo normální (3). Hodnoty čtyř kvadrantů jsou zprůměrovány.
  3. Podíl perfundovaných cév (PPV %): vypočítá se jako celkový počet cév mínus počet cév s přerušovaným průtokem nebo bez průtoku dělený celkovým počtem cév.
  4. Index heterogenity toku (FHI): rozdíl mezi nejvyšší MFI mínus nejnižší MFI v místě dělený střední rychlostí toku všech sublingválních míst v jednom časovém bodě.

SETTING Jednotka všeobecné a kardiotorakální intenzivní péče, St George's Healthcare Trust.