Volume minimal pour la provocation liquidienne chez les patients postopératoires

OBJECTIFS

1. Pour déterminer si différentes doses de fluides dans un défi liquidien affectent le changement de CO et la proportion de répondeurs / non-répondeurs

2. Déterminer la quantité minimale de volume requise pour effectuer une provocation liquidienne efficace.

   1. Définir le changement le moins significatif du Pmsf mesuré par Pmsf-arm.
   2. Pour définir le temps d'arrêt du flux nécessaire pour mesurer Pmsf-arm
3. Étudier les changements générés par un défi liquidien dans la microcirculation et corréler ces changements avec les changements du Pmsf.

ÉTUDIER LE DESIGN

1. TYPE D'ETUDE Il s'agit d'une étude ouverte quasi randomisée. Le but de cette étude est non commercial.

2. ÉTUDE DU VOLUME MINIMAL Une fois que le participant est admis à l'USI et que les moniteurs sont en place, le défi liquidien sera administré. Chaque provocation liquidienne sera administrée avec une seringue (50 ml) en cinq minutes. Afin d'observer l'effet du volume sur Pmsf-bras, l'échantillon total de patients sera divisé en 4 groupes : dans le groupe un, Pmsf-bras sera mesuré au départ et après 1 ml/kg de poids corporel ; dans le groupe 2 après 2 ml/Kg ; dans le groupe 3 après 3 ml/kg et enfin dans le groupe 4 après 4 ml/Kg. Le challenge liquidien sera complété chez tout le monde après la mesure du Pmsf-arm, afin de respecter la pratique clinique. Pmsa sera également observé. La durée totale du défi fluide sera de 5 minutes. Le test liquidien sera répété conformément au protocole clinique ou aux conseils du clinicien.

   Les 20 premiers patients recevront 4 ml/kg (pratique clinique normale) entre la ligne de base et la deuxième mesure de Pmsf-arm. Les 20 patients suivants recevront 3 ml/kg entre les deux mesures de Pmsf-arm, puis 1 ml/kg seront ajoutés pour compléter la provocation liquidienne normale. Les 20 patients suivants recevront 2 ml/Kg entre les deux mesures de Pmsf-arm, puis les 2 ml/kg restants seront administrés pour compléter la provocation liquidienne normale. Et enfin, les 20 derniers patients recevront 1 ml/kg entre les deux mesures de Pmsf-arm, et 3 ml/kg seront ajoutés pour compléter la pratique clinique.

3. ÉTUDE DE LA MICROCIRCULATION Chez 25 patients, la densité capillaire fonctionnelle (FCD), l'indice de flux microvasculaire (MFI), la proportion de vaisseaux perfusés (PPV) et l'indice d'hétérogénéité microvasculaire (MHI) seront mesurés avec une caméra à champ noir (SDF) à flux latéral à cinq points dans le temps : (1) Base, (2) À la fin de la provocation liquidienne (4 ml/kg en 5 minutes), (3) 5 minutes après la fin de la provocation liquidienne, (4) 10 minutes après la fin de la provocation liquidienne, (5) 15 minutes après la fin de la provocation liquidienne.

   Les paramètres de ventilation, de sédation et de soutien vasoactif seront maintenus constants pendant la période d'étude, sauf autre instruction clinique, auquel cas les données seront exclues de l'analyse.

4. MESURES HÉMODYNAMIQUES

4.1 SUIVI CLINIQUE Ces mesures sont utilisées normalement dans la pratique clinique et seront utilisées au cours de l'étude mais ne constituent pas un changement dans la pratique clinique.

• La pression artérielle moyenne (PAM) sera mesurée avec un cathéter artériel radial (p.e. 115.090 Vygon, Écouen, France).
• La pression veineuse centrale (CVP) sera mesurée avec un cathéter veineux central (p.e. CV-15854, Arrow International, Reading, USA) inséré dans la veine jugulaire interne ou la veine sous-clavière. Cette ligne sera idéalement insérée dans la salle d'anesthésie après l'induction de l'anesthésie générale. Une fois l'étude terminée, cette ligne sera retirée sauf si l'équipe clinique prenant en charge le patient décide de l'utiliser.
• Les deux cathéters seront connectés à un transducteur de pression (T001650A, Edwards Lifesciences LLC, Irvine, USA) et à un moniteur multiparamètre (InfinityTM Delta, Dragger Medical Systems, USA). Des niveaux zéro de tension artérielle ont été référencés à l'intersection de la ligne axillaire antérieure et du cinquième espace intercostal.
• Le débit cardiaque sera surveillé à l'aide de LiDCO TM plus (LiDCO Ltd, Cambridge, Royaume-Uni)

4.2 DÉTERMINATION DE LA PMSF-ARM La Pmsf peut être estimée en mesurant la pression veineuse (Pv) et la pression artérielle (Pa) dans un membre après une occlusion vasculaire rapide. Cette estimation suppose un équilibre Pa et Pv suite à une occlusion vasculaire rapide comme décrit par Maas et al [2]. Afin de déterminer le temps d'arrêt du flux (ou temps d'équilibre artériel/veineux), nous réaliserons une étude pilote chez 10 patients. Nous mesurerons la pression artérielle radiale et la pression veineuse dans la même main et nous arrêterons ensuite le flux sanguin pendant 30 à 60 secondes à l'aide d'un garrot pneumatique automatique (garrot pneumatique APT, Anetic Aid, Ltd. Guiseley, Royaume-Uni) à des pressions supérieures de 50 mmHg à la pression systolique. Des mesures seront prises trois fois afin d'évaluer la répétabilité. Le temps nécessaire pour équilibrer la pression artérielle et veineuse sera le temps d'arrêt du débit, et sera le temps qu'il faudra attendre avec le garrot gonflé. Dans Maas, l'étude se situait entre 25 et 30 secondes.

4.3 MESURES DE LA MICROCIRCULATION

Afin d'étudier les changements microcirculatoires, des vidéos microcirculatoires sublinguales seront obtenues à l'aide d'un dispositif d'imagerie à champ sombre à flux latéral (SDF ; Microscan, MicroVissionMedical, Amsterdam, Pays-Bas) dérivé de la technologie d'imagerie spectrale polarisée orthogonale. L'acquisition et l'analyse des images seront effectuées conformément aux recommandations internationales [3] avec un logiciel d'analyse dédié (Automated Vascular Analysis (AVA) v. 1.0 ; Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Nederlands). Ces recommandations sont résumées ci-dessous :

• L'acquisition d'images comprendra cinq séquences sublinguales de bonne qualité de 20 secondes chacune à chaque instant d'observation.

• La notation comprendra la mesure de la densité capillaire perfusée et l'évaluation de l'hétérogénéité. Nous allons mesurer :

  1. Densité capillaire fonctionnelle (FCD) : elle peut être calculée en comptant le nombre d'intersections de capillaires avec des lignes de grille arbitraires et en mesurant la longueur capillaire totale par rapport à la zone d'image.
  2. Indice de flux microcirculatoire (MFI) : il est basé sur la détermination du type de flux prédominant dans quatre quadrants. Le débit est caractérisé comme absent (0), intermittent (1), lent (2) ou normal (3). Les valeurs des quatre quadrants sont moyennées.
  3. Proportion de vaisseaux perfusés (VPP %) : calculée comme le nombre total de vaisseaux moins le nombre de vaisseaux à débit intermittent ou sans débit divisé par le nombre total de vaisseaux.
  4. Indice d'hétérogénéité du flux (FHI) : la différence entre le MFI le plus élevé moins le MFI du site le plus bas divisé par la vitesse moyenne du flux de tous les sites sublinguaux à un moment donné.

CONTEXTE Unité de soins intensifs généraux et cardiothoraciques, St George's Healthcare Trust.