Minimal volumen for væskeudfordring hos postoperative patienter

MÅL

1. For at bestemme, om forskellige doser af væsker i en væskeudfordring påvirker ændringen i CO og andelen af ​​respondere/ikke-respondere

2. For at bestemme den minimale mængde volumen, der kræves for at udføre en effektiv væskeudfordring.

   1. At definere den mindst signifikante ændring af Pmsf målt med Pmsf-arm.
   2. For at definere den stop-flow-tid, der kræves for at måle Pmsf-arm
3. At studere ændringerne genereret af en væskeudfordring i mikrocirkulationen og korrelere disse ændringer med ændringerne i Pmsf.

STUDERE DESIGN

1. TYPE AF UNDERSØGELSE Dette er et kvasi-randomiseret åbent studie. Formålet med denne undersøgelse er ikke-kommercielt.

2. UNDERSØGELSE AF MINIMAL VOLUME Når deltageren er indlagt på intensivafdelingen, og monitorerne er på plads, vil væskeudfordringen blive administreret. Hver væskeudfordring vil blive administreret med en sprøjte (50 ml) på fem minutter. For at observere effekten af ​​volumen på Pmsf-armen, vil den samlede prøve af patienter blive opdelt i 4 grupper: i gruppe én vil Pmsf-arm blive målt ved baseline og efter 1 ml/kg kropsvægt; i gruppe 2 efter 2 ml/kg; i gruppe 3 efter 3 ml/kg og til sidst i gruppe 4 efter 4 ml/kg. Væskeudfordringen vil blive gennemført hos alle efter måling af Pmsf-arm, for at respektere klinisk praksis. Pmsa vil også blive observeret. Den samlede varighed af væskeudfordringen vil være 5 minutter. Væskeudfordringen vil blive gentaget i overensstemmelse med den kliniske protokol eller med klinikerens råd.

   De første 20 patienter vil modtage 4 ml/kg (normal klinisk praksis) mellem baseline og anden måling af Pmsf-arm. De efterfølgende 20 patienter vil modtage 3 ml/kg mellem de to målinger af Pmsf-arm, og derefter tilsættes 1 ml/kg for at fuldføre den normale væskepåvirkning. De følgende 20 patienter vil modtage 2 ml/kg mellem de to målinger af Pmsf-arm, og derefter vil de resterende 2 ml/kg blive givet for at fuldføre den normale væskepåvirkning. Og endelig vil de sidste 20 patienter modtage 1 ml/kg mellem de to målinger af Pmsf-arm, og 3 ml/kg vil blive tilføjet til komplet klinisk praksis.

3. UNDERSØGELSE AF MIKROCIRKULATION Hos 25 patienter vil funktionel kapillær densitet (FCD) mikrovaskulært flowindeks (MFI), andel af perfunderede kar (PPV) og mikrovaskulært heterogenitetsindeks (MHI) blive målt med et sidestrøms mørkfeltskamera (SDF) kl. fem tidspunkter: (1)Baseline, (2) Ved afslutningen af ​​væskeudfordringen (4 ml/kg på 5 minutter), (3) 5 minutter efter afslutningen af ​​væskeudfordringen, (4) 10 minutter efter afslutningen af væskepåvirkningen, (5) 15 minutter efter slutningen af ​​væskepåvirkningen.

   Ventilationsindstillingerne, sedationen og den vasoaktive støtte vil blive holdt konstant i undersøgelsesperioden, medmindre anden klinisk instruktion, i hvilket tilfælde dataene vil blive udelukket fra analysen.

4. HÆMODYNAMISKE MÅL

4.1 KLINISK OVERVÅGNING Disse målinger anvendes normalt i klinisk praksis og vil blive brugt under undersøgelsen, men udgør ikke nogen ændring i klinisk praksis.

• Det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) vil blive målt med et radialt arteriekateter (p.e. 115.090 Vygon, Ecouen, Frankrig).
• Centralt venetryk (CVP) vil blive målt med et venøst ​​centralt kateter (p.e. CV-15854, Arrow International, Reading, USA) indsat i den indre halsvene eller venen subclavia. Denne linje vil ideelt set blive indsat i anæstesirummet efter induktion af generel anæstesi. Når undersøgelsen er færdig, vil denne linje blive fjernet, medmindre det kliniske team, der tager sig af patienten, besluttede at bruge det.
• Begge katetre vil blive forbundet til en tryktransducer (T001650A, Edwards Lifesciences LLC, Irvine, USA) og til en multiparametermonitor (InfinityTM Delta, Dragger Medical Systems, USA). Nul niveauer af blodtryk blev refereret til skæringspunktet mellem den forreste aksillære linje og det femte interkostale rum.
• Hjerteoutput vil blive overvåget ved hjælp af LiDCO TM plus (LiDCO Ltd, Cambridge, UK)

4.2 BESTEMMELSE AF PMSF-ARM Pmsf kan estimeres ved at måle venetrykket (Pv) og det arterielle tryk (Pa) i lemmer efter hurtig vaskulær okklusion. Denne vurdering antager Pa- og Pv-ligevægt efter en hurtig vaskulær okklusion som beskrevet af Maas et al.[2]. For at bestemme stop-flow-tid (eller tidspunkt for arteriel/venøs balance), vil vi udføre en pilotundersøgelse med 10 patienter. Vi måler det radiale arterielle tryk og venetrykket i samme hånd, og vi stopper derefter blodstrømmen i løbet af 30-60 sekunder ved hjælp af en automatisk pneumatisk tourniquet (APT pneumatic tourniquet, Anetic Aid, Ltd. Guiseley, UK) til tryk 50 mmHg over det systoliske tryk. Der vil blive truffet foranstaltninger tre gange for at vurdere repeterbarheden. Den tid, der kræves for at ækvilibrere arterielt og venøst ​​tryk, vil være stop-flow-tiden, og vil være den tid, vi skal vente med oppumpet tourniquet. I Maas var undersøgelsen mellem 25 - 30 sekunder.

4.3 MIKROCIRKULATIONSMÅL

For at studere mikrocirkulatoriske ændringer vil der blive opnået sublinguale mikrocirkulatoriske videoer ved hjælp af en sidestrøms mørkfeltbilleddannelsesenhed (SDF; Microscan, MicroVissionMedical, Amsterdam, Nederlandene) afledt af den ortogonale polariserede spektrale billeddannelsesteknologi. Billedindsamling og -analyse vil blive udført i overensstemmelse med internationale anbefalinger [3] med dedikeret softwareanalyse (Automated Vascular Analysis (AVA) v. 1.0; Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, Nederlandene). Disse anbefalinger er opsummeret nedenfor:

• Billedoptagelse vil omfatte fem sublinguale sekvenser af god kvalitet på 20 sekunder hver ved hvert observationstidspunkt.

• Scoring vil omfatte måling af perfunderet kapillær tæthed og evaluering af heterogenitet. Vi vil måle:

  1. Funktionel kapillærtæthed (FCD): denne kan beregnes ved at tælle antallet af skæringspunkter mellem kapillærer med vilkårlige gitterlinjer og måling af total kapillærlængde i forhold til billedareal.
  2. Mikrocirkulationsflowindeks (MFI): dette er baseret på bestemmelse af den dominerende type flow i fire kvadranter. Flow karakteriseres som fraværende (0), intermitterende (1), træg (2) eller normal (3). Værdierne af de fire kvadranter er gennemsnittet.
  3. Andel af perfunderede kar (PPV %): beregnet som det samlede antal kar minus antallet af kar med intermitterende flow eller ingen flow divideret med det samlede antal kar.
  4. Flow heterogeneity index (FHI): forskellen mellem den højeste MFI minus den laveste site MFI divideret med den gennemsnitlige flowhastighed for alle sublinguale steder på et enkelt tidspunkt.

INDSTILLINGER Generel og kardiothorax intensiv afdeling, St George's Healthcare Trust.