Minimalna objętość płynu do prowokacji u pacjentów pooperacyjnych

CELE

1. Aby określić, czy różne dawki płynów w prowokacji płynowej wpływają na zmianę CO i odsetek osób reagujących / niereagujących

2. Aby określić minimalną objętość wymaganą do wykonania skutecznej prowokacji płynowej.

   1. Aby zdefiniować najmniej znaczącą zmianę Pmsf mierzoną przez ramię Pmsf.
   2. Aby zdefiniować czas zatrzymania przepływu wymagany do pomiaru Pmsf-arm
3. Aby zbadać zmiany wywołane prowokacją płynową w mikrokrążeniu i skorelować te zmiany ze zmianami Pmsf.

PROJEKT BADANIA

1. RODZAJ BADANIA Jest to quasi-randomizowane badanie otwarte. Celem tego badania jest niekomercyjny.

2. BADANIE MINIMALNEJ OBJĘTOŚCI Gdy uczestnik zostanie przyjęty na OIOM, a monitory będą na miejscu, zostanie podana prowokacja płynowa. Każda prowokacja płynowa zostanie podana za pomocą strzykawki (50 ml) w ciągu pięciu minut. W celu zaobserwowania wpływu objętości na ramię Pmsf, cała próba pacjentów zostanie podzielona na 4 grupy: w grupie pierwszej ramię Pmsf zostanie zmierzone na początku badania i po 1 ml/kg masy ciała; w grupie 2 po 2 ml/kg; w grupie 3 po 3 ml/kg i ostatecznie w grupie 4 po 4 ml/kg. Prowokacja płynowa zostanie zakończona u każdego po pomiarze Pmsf-ramię, aby uszanować praktykę kliniczną. Pmsa będzie również obserwowany. Całkowity czas prowokacji płynowej wyniesie 5 minut. Prowokacja płynami zostanie powtórzona zgodnie z protokołem klinicznym lub zaleceniem klinicysty.

   Pierwszych 20 pacjentów otrzyma 4 ml/kg (zwykła praktyka kliniczna) między linią podstawową a drugim pomiarem ramienia Pmsf. Kolejnych 20 pacjentów otrzyma 3 ml/kg między dwoma pomiarami Pmsf-ramię, a następnie zostanie dodany 1 ml/kg, aby zakończyć normalną prowokację płynami. Następujących 20 pacjentów otrzyma 2 ml/kg między dwoma pomiarami ramienia Pmsf, a następnie pozostałe 2 ml/kg zostaną podane w celu uzupełnienia normalnej prowokacji płynowej. I wreszcie, ostatnich 20 pacjentów otrzyma 1 ml/kg pomiędzy dwoma pomiarami ramienia Pmsf, a 3 ml/kg zostanie dodane do pełnej praktyki klinicznej.

3. BADANIE MIKROKRĄŻENIA U 25 pacjentów zostanie zmierzona funkcjonalna gęstość naczyń włosowatych (FCD), wskaźnik przepływu mikronaczyniowego (MFI), odsetek naczyń poddanych perfuzji (PPV) oraz wskaźnik niejednorodności mikronaczyniowej (MHI) za pomocą kamery bocznego strumienia ciemnego pola (SDF) w pięć punktów czasowych: (1) Linia bazowa, (2) Pod koniec prowokacji płynowej (4 ml / kg w ciągu 5 minut), (3) 5 minut po zakończeniu prowokacji płynowej, (4) 10 minut po zakończeniu prowokacji płynowej, (5) 15 minut po zakończeniu prowokacji płynowej.

   Ustawienia wentylacji, sedacja i wspomaganie wazoaktywne będą utrzymywane na stałym poziomie w okresie badania, chyba że inne instrukcje kliniczne, w którym to przypadku dane zostaną wyłączone z analizy.

4. POMIARY HEMMODYNAMICZNE

4.1 MONITOROWANIE KLINICZNE Te pomiary są zwykle stosowane w praktyce klinicznej i będą stosowane podczas badania, ale nie stanowią żadnej zmiany w praktyce klinicznej.

• Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) będzie mierzone za pomocą cewnika do tętnicy promieniowej (np. 115.090 Vygon, Ecouen, Francja).
• Centralne ciśnienie żylne (CVP) będzie mierzone za pomocą centralnego cewnika żylnego (np. CV-15854, Arrow International, Reading, USA) wprowadzony do żyły szyjnej wewnętrznej lub żyły podobojczykowej. Linia ta idealnie sprawdzi się w sali anestezjologicznej po indukcji znieczulenia ogólnego. Po zakończeniu badania linia ta zostanie usunięta, chyba że zespół kliniczny opiekujący się pacjentem zdecyduje się z niej skorzystać.
• Oba cewniki zostaną podłączone do przetwornika ciśnienia (T001650A, Edwards Lifesciences LLC, Irvine, USA) oraz do monitora wieloparametrowego (InfinityTM Delta, Dragger Medical Systems, USA). Zerowe poziomy ciśnienia krwi odniesiono do przecięcia linii pachowej przedniej i piątej przestrzeni międzyżebrowej.
• Rzut serca będzie monitorowany za pomocą LiDCO TM plus (LiDCO Ltd, Cambridge, Wielka Brytania)

4.2 OKREŚLANIE PMSF-RAMIENNE Pmsf można oszacować mierząc ciśnienie żylne (Pv) i ciśnienie tętnicze (Pa) w kończynie po szybkim zamknięciu naczynia. To oszacowanie zakłada równowagę Pa i Pv po szybkim zamknięciu naczynia, jak opisali Maas i wsp. [2]. W celu określenia czasu zatrzymania przepływu (lub czasu równowagi tętniczo-żylnej) przeprowadzimy badanie pilotażowe na 10 pacjentach. Zmierzymy promieniowe ciśnienie tętnicze i ciśnienie żylne w tej samej ręce, a następnie zatrzymamy przepływ krwi na 30-60 sekund za pomocą automatycznej pneumatycznej opaski uciskowej (APT pneumatyczne stazy uciskowe, Anetic Aid, Ltd. Guiseley, Wielka Brytania) do ciśnienia o 50 mmHg powyżej ciśnienia skurczowego. Pomiary zostaną podjęte trzykrotnie w celu oceny powtarzalności. Czas potrzebny do wyrównania ciśnienia tętniczego i żylnego będzie czasem zatrzymania przepływu i będzie to czas oczekiwania z napompowaną stazą uciskową. W badaniu Maas wynosił od 25 do 30 sekund.

4.3 POMIARY MIKROKRĄŻENIA

W celu zbadania zmian mikrokrążenia, filmy mikrokrążenia podjęzykowego zostaną uzyskane za pomocą urządzenia do obrazowania ciemnego pola strumienia bocznego (SDF; Microscan, MicroVissionMedical, Amsterdam, Holandia) pochodzącego z technologii obrazowania spektralnego z polaryzacją ortogonalną. Akwizycja i analiza obrazów zostanie przeprowadzona zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami [3] przy użyciu dedykowanego oprogramowania do analizy (Automated Vascular Analysis (AVA) v. 1.0; Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, Holandia). Zalecenia te podsumowano poniżej:

• Akwizycja obrazu będzie obejmowała pięć podjęzykowych sekwencji dobrej jakości po 20 sekund każda w każdym punkcie czasowym obserwacji.

• Ocena będzie obejmować pomiar gęstości perfundowanych naczyń włosowatych i ocenę niejednorodności. Zmierzymy:

  1. Funkcjonalna gęstość kapilarna (FCD): można ją obliczyć, licząc liczbę przecięć kapilar z dowolnymi liniami siatki i mierząc całkowitą długość kapilar w stosunku do obszaru obrazu.
  2. Wskaźnik przepływu mikrokrążenia (MFI): opiera się na określeniu dominującego rodzaju przepływu w czterech kwadrantach. Przepływ charakteryzuje się brakiem (0), przerywanym (1), powolnym (2) lub normalnym (3). Wartości z czterech ćwiartek są uśredniane.
  3. Odsetek naczyń poddanych perfuzji (PPV %): obliczony jako całkowita liczba naczyń minus liczba naczyń z przerywanym przepływem lub bez przepływu podzielona przez całkowitą liczbę naczyń.
  4. Indeks niejednorodności przepływu (FHI): różnica między najwyższym MFI a najniższym MFI miejsca podzielona przez średnią prędkość przepływu we wszystkich miejscach podjęzykowych w jednym punkcie czasowym.

SETTING Oddział intensywnej opieki ogólnej i kardiochirurgicznej St George's Healthcare Trust.