Volume minimo per sfida fluida nei pazienti post-operatori

OBIETTIVI

1. Determinare se diverse dosi di liquidi in un test con fluidi influenzano la variazione della CO e la proporzione di responder/non responder

2. Determinare la quantità minima di volume necessaria per eseguire un test fluido efficace.

   1. Definire il cambiamento meno significativo del Pmsf misurato da Pmsf-arm.
   2. Per definire il tempo di arresto del flusso necessario per misurare Pmsf-arm
3. Studiare i cambiamenti generati da una sfida fluida nel microcircolo e correlare tali cambiamenti con i cambiamenti nel Pmsf.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

1. TIPO DI STUDIO Questo è uno studio in aperto quasi randomizzato. Lo scopo di questo studio non è commerciale.

2. STUDIO DEL VOLUME MINIMO Una volta che il partecipante è ricoverato in terapia intensiva e i monitor sono a posto, verrà somministrato il test del fluido. Ogni prova fluida verrà somministrata con una siringa (50 ml) in cinque minuti. Per osservare l'effetto del volume sul Pmsf-arm, il campione totale di pazienti sarà diviso in 4 gruppi: nel primo gruppo il Pmsf-arm sarà misurato al basale e dopo 1 ml/kg di peso corporeo; nel gruppo 2 dopo 2 ml/Kg; nel gruppo 3 dopo 3 ml/Kg ed infine nel gruppo 4 dopo 4 ml/Kg. La prova fluida sarà completata in tutti dopo la misurazione del Pmsf-arm, per rispettare la pratica clinica. Si osserverà anche Pmsa. La durata totale della sfida fluida sarà di 5 minuti. La sfida fluida sarà ripetuta in conformità con il protocollo clinico o con il consiglio del medico.

   I primi 20 pazienti riceveranno 4 ml/kg (normale pratica clinica) tra la linea di base e la seconda misurazione del braccio Pmsf. I successivi 20 pazienti riceveranno 3 ml/kg tra le due misurazioni di Pmsf-arm, quindi verrà aggiunto 1 ml/kg per completare il normale test di fluidi. I successivi 20 pazienti riceveranno 2 ml/Kg tra le due misurazioni di Pmsf-arm, e quindi verranno somministrati i restanti 2 ml/kg per completare il normale test con fluidi. Infine, gli ultimi 20 pazienti riceveranno 1 ml/kg tra le due misurazioni di Pmsf-arm e 3 ml/kg verranno aggiunti per completare la pratica clinica.

3. STUDIO DELLA MICROCIRCOLAZIONE In 25 pazienti, la densità capillare funzionale (FCD), l'indice di flusso microvascolare (MFI), la proporzione di vasi perfusi (PPV) e l'indice di eterogeneità microvascolare (MHI) saranno misurati con una telecamera a campo scuro (SDF) side-stream a cinque punti temporali: (1) Basale, (2) Alla fine del test con fluidi (4 ml/kg in 5 minuti), (3) 5 minuti dopo la fine del test con fluidi, (4) 10 minuti dopo la fine del test con fluidi, (5) 15 minuti dopo la fine del test con fluidi.

   Le impostazioni di ventilazione, sedazione e supporto vasoattivo saranno mantenute costanti durante il periodo di studio, salvo diversa istruzione clinica, nel qual caso i dati saranno esclusi dall'analisi.

4. MISURE EMODINAMICHE

4.1 MONITORAGGIO CLINICO Queste misurazioni vengono utilizzate normalmente nella pratica clinica e saranno utilizzate durante lo studio ma non costituiscono alcun cambiamento nella pratica clinica.

• La pressione arteriosa media (MAP) sarà misurata con un catetere in arteria radiale (p.e. 115.090 Vygon, Ecouen, Francia).
• La pressione venosa centrale (CVP) sarà misurata con un catetere venoso centrale (p.e. CV-15854, Arrow International, Reading, USA) inserito nella vena giugulare interna o nella vena succlavia. Questa linea sarà idealmente inserita nella sala anestetica dopo l'induzione dell'anestesia generale. Al termine dello studio, questa linea verrà rimossa a meno che il team clinico che si prende cura del paziente non decida di utilizzarla.
• Entrambi i cateteri saranno collegati a un trasduttore di pressione (T001650A, Edwards Lifesciences LLC, Irvine, USA) ea un monitor multiparametrico (InfinityTM Delta, Dragger Medical Systems, USA). I livelli zero di pressione sanguigna sono stati riferiti all'intersezione della linea ascellare anteriore e del quinto spazio intercostale.
• La gittata cardiaca sarà monitorata utilizzando LiDCO TM plus (LiDCO Ltd, Cambridge, Regno Unito)

4.2 DETERMINAZIONE DEL PMSF-BRACCIO Il Pmsf può essere stimato misurando la pressione venosa (Pv) e la pressione arteriosa (Pa) in un arto dopo rapida occlusione vascolare. Questa stima presuppone l'equilibrio di Pa e Pv a seguito di una rapida occlusione vascolare come descritto da Maas et al[2]. Per determinare il tempo di arresto del flusso (o tempo di equilibrio arterioso/venoso), eseguiremo uno studio pilota su 10 pazienti. Misureremo la pressione arteriosa radiale e la pressione venosa nella stessa mano e poi fermeremo il flusso sanguigno per 30-60 secondi utilizzando un laccio emostatico pneumatico automatico (APT pneumatic tourniquet, Anetic Aid, Ltd. Guiseley, Regno Unito) a pressioni di 50 mmHg sopra la pressione sistolica. Le misure saranno prese tre volte per valutare la ripetibilità. Il tempo necessario per equilibrare la pressione arteriosa e venosa sarà il tempo di arresto del flusso e sarà il tempo che dovremo attendere con il laccio emostatico gonfiato. Nello studio Maas era compreso tra 25 e 30 secondi.

4.3 MISURE DEL MICROCIRCOLO

Al fine di studiare i cambiamenti microcircolatori, i video microcircolatori sublinguali saranno ottenuti utilizzando un dispositivo di imaging in campo oscuro side-stream (SDF; Microscan, MicroVissionMedical, Amsterdam, Paesi Bassi) derivato dalla tecnologia di imaging spettrale polarizzato ortogonale. L'acquisizione e l'analisi delle immagini saranno eseguite secondo le raccomandazioni internazionali [3] con un software di analisi dedicato (Automated Vascular Analysis (AVA) v. 1.0; Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Nederlands). Queste raccomandazioni sono riassunte di seguito:

• L'acquisizione delle immagini includerà cinque sequenze sublinguali di buona qualità di 20 secondi ciascuna in ogni momento di osservazione.

• Il punteggio includerà la misurazione della densità capillare perfusa e la valutazione dell'eterogeneità. Misureremo:

  1. Densità capillare funzionale (FCD): può essere calcolata contando il numero di intersezioni dei capillari con linee della griglia arbitrarie e la misurazione della lunghezza capillare totale rispetto all'area dell'immagine.
  2. Indice di flusso microcircolatorio (MFI): si basa sulla determinazione del tipo di flusso predominante in quattro quadranti. Il flusso è caratterizzato come assente (0), intermittente (1), lento (2) o normale (3). Viene calcolata la media dei valori dei quattro quadranti.
  3. Proporzione di vasi perfusi (PPV%): calcolata come il numero totale di vasi meno il numero di vasi con flusso intermittente o nessun flusso diviso per il numero totale di vasi.
  4. Indice di eterogeneità del flusso (FHI): la differenza tra la MFI più alta meno la MFI del sito più bassa divisa per la velocità media del flusso di tutti i siti sublinguali in un singolo momento.

SETTING Unità di terapia intensiva generale e cardiotoracica, St George's Healthcare Trust.