Volume mínimo para desafio de fluidos em pacientes pós-operatórios

OBJETIVOS

1. Determinar se diferentes doses de fluidos em um desafio de fluidos afetam a mudança no CO e a proporção de respondedores/não respondedores

2. Para determinar a quantidade mínima de volume necessária para realizar um desafio de fluido eficaz.

   1. Para definir a mudança menos significativa do Pmsf medido pelo Pmsf-arm.
   2. Para definir o tempo de parada de fluxo necessário para medir Pmsf-arm
3. Estudar as alterações geradas por um desafio de fluidos na microcirculação e correlacionar essas alterações com as alterações na Pmsf.

DESIGN DE ESTUDO

1. TIPO DE ESTUDO Este é um estudo aberto quasi-randomizado. O objetivo deste estudo não é comercial.

2. ESTUDO DE VOLUME MÍNIMO Assim que o participante for admitido na UTI e os monitores estiverem posicionados, o teste de fluido será administrado. Cada desafio de fluido será administrado com uma seringa (50 ml) em cinco minutos. Para observar o efeito do volume no Pmsf-arm, a amostra total de pacientes será dividida em 4 grupos: no grupo um o Pmsf-arm será medido no início e após 1 ml/kg de peso corporal; no grupo 2 após 2 ml/Kg; no grupo 3 após 3 ml/kg e finalmente no grupo 4 após 4 ml/kg. O desafio de fluidos será concluído em todos após a medição do Pmsf-arm, a fim de respeitar a prática clínica. Pmsa também será observado. A duração total do desafio de fluidos será de 5 minutos. O desafio com fluidos será repetido de acordo com o protocolo clínico ou com o conselho do médico.

   Os primeiros 20 pacientes receberão 4 ml/kg (prática clínica normal) entre a linha de base e a segunda medição do Pmsf-arm. Os 20 pacientes subseqüentes receberão 3ml/kg entre as duas medições de Pmsf-arm, e então 1ml/kg será adicionado para completar o desafio de fluido normal. Os 20 pacientes seguintes receberão 2 ml/Kg entre as duas medições de Pmsf-arm e, em seguida, os 2 ml/kg restantes serão administrados para completar o desafio de fluido normal. E, finalmente, os últimos 20 pacientes receberão 1 ml/kg entre as duas medidas do Pmsf-arm, e serão adicionados 3 ml/kg para completar a prática clínica.

3. ESTUDO DA MICROCIRCULAÇÃO Em 25 pacientes, a densidade capilar funcional (FCD), o índice de fluxo microvascular (MFI), a proporção de vasos perfundidos (PPV) e o índice de heterogeneidade microvascular (MHI) serão medidos com uma câmera de campo escuro de fluxo lateral (SDF) em cinco pontos de tempo: (1) Linha de base, (2) Ao final do desafio de fluidos (4 ml/kg em 5 minutos), (3) 5 minutos após o término do desafio de fluidos, (4) 10 minutos após o término do desafio de fluidos, (5) 15 minutos após o término do desafio de fluidos.

   As configurações de ventilação, sedação e suporte vasoativo serão mantidas constantes durante o período do estudo, salvo outra orientação clínica, caso em que os dados serão excluídos da análise.

4. MEDIDAS HEMODINÂMICAS

4.1 MONITORAMENTO CLÍNICO Estas medidas são utilizadas normalmente na prática clínica e serão utilizadas durante o estudo, mas não constituem qualquer alteração na prática clínica.

• A pressão arterial média (PAM) será medida com um cateter de artéria radial (p.e. 115.090 Vygon, Ecouen, França).
• A pressão venosa central (PVC) será medida com um cateter venoso central (p.e. CV-15854, Arrow International, Reading, EUA) inserido na veia jugular interna ou na veia subclávia. Esta linha será inserida idealmente na sala de anestesia após a indução da anestesia geral. Assim que o estudo terminar, esta linha será removida, a menos que a equipe clínica que cuida do paciente decida usá-la.
• Ambos os cateteres serão conectados a um transdutor de pressão (T001650A, Edwards Lifesciences LLC, Irvine, EUA) e a um monitor multiparamétrico (InfinityTM Delta, Dragger Medical Systems, EUA). Níveis zero de pressão arterial foram referenciados à intersecção da linha axilar anterior e o quinto espaço intercostal.
• O débito cardíaco será monitorado usando LiDCO TM plus (LiDCO Ltd, Cambridge, Reino Unido)

4.2 DETERMINAÇÃO DO PMSF-ARM O PMSF pode ser estimado medindo a pressão venosa (Pv) e a pressão arterial (Pa) no membro após oclusão vascular rápida. Essa estimativa assume o equilíbrio de Pa e Pv após uma oclusão vascular rápida, conforme descrito por Maas et al[2]. Para determinar o tempo de interrupção do fluxo (ou tempo de equilíbrio arterial/venoso), faremos um estudo piloto em 10 pacientes. Mediremos a pressão arterial radial e a pressão venosa na mesma mão e então pararemos o fluxo sanguíneo durante 30 -60 segundos usando um torniquete pneumático automático (torniquete pneumático APT, Anetic Aid, Ltd. Guiseley, Reino Unido) a pressões 50 mmHg acima da pressão sistólica. As medidas serão tomadas três vezes para avaliar a repetibilidade. O tempo necessário para equilibrar a pressão arterial e venosa será o tempo de parada do fluxo, e será o tempo que precisaremos esperar com o torniquete inflado. No estudo de Maas foi entre 25 - 30 segundos.

4.3 MEDIDAS DE MICROCIRCULAÇÃO

A fim de estudar as alterações microcirculatórias, vídeos microcirculatórios sublinguais serão obtidos usando um dispositivo de imagem de campo escuro de fluxo lateral (SDF; Microscan, MicroVissionMedical, Amsterdã, Holanda) derivado da tecnologia de imagem espectral polarizada ortogonal. A aquisição e análise das imagens serão realizadas de acordo com as recomendações internacionais [3] com software de análise dedicado (Automated Vascular Analysis (AVA) v. 1.0; Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, Holanda). Essas recomendações estão resumidas a seguir:

• A aquisição de imagens incluirá cinco sequências sublinguais de boa qualidade de 20 segundos cada em cada ponto de tempo de observação.

• A pontuação incluirá a medição da densidade capilar perfundida e a avaliação da heterogeneidade. Iremos medir:

  1. Densidade capilar funcional (FCD): pode ser calculada contando o número de interseções de capilares com linhas de grade arbitrárias e medindo o comprimento capilar total em relação à área da imagem.
  2. Índice de fluxo microcirculatório (IMF): baseia-se na determinação do tipo de fluxo predominante em quatro quadrantes. O fluxo é caracterizado como ausente (0), intermitente (1), lento (2) ou normal (3). A média dos valores dos quatro quadrantes é calculada.
  3. Proporção de vasos perfundidos (%) VPP: calculada como o número total de vasos menos o número de vasos com fluxo intermitente ou sem fluxo dividido pelo número total de vasos.
  4. Índice de heterogeneidade de fluxo (FHI): a diferença entre o MFI mais alto menos o MFI mais baixo do local dividido pela velocidade média do fluxo de todos os locais sublinguais em um único ponto de tempo.

LOCAL Unidade de terapia intensiva geral e cardiotorácica, St George's Healthcare Trust.