Minimales Volumen für Flüssigkeitsbelastung bei postoperativen Patienten

ZIELE

1. Um zu bestimmen, ob unterschiedliche Flüssigkeitsdosen bei einer Flüssigkeitsprovokation die Änderung des CO und das Verhältnis von Respondern/Non-Respondern beeinflussen

2. Zur Bestimmung des Mindestvolumens, das für die Durchführung einer effektiven Flüssigkeitsprovokation erforderlich ist.

   1. Definieren der am wenigsten signifikanten Änderung des Pmsf, gemessen mit dem Pmsf-Arm.
   2. Zum Definieren der Stop-Flow-Zeit, die zum Messen von Pmsf-arm erforderlich ist
3. Untersuchung der Veränderungen, die durch eine Flüssigkeitsbelastung in der Mikrozirkulation hervorgerufen werden, und Korrelation dieser Veränderungen mit den Veränderungen des Pmsf.

STUDIENDESIGN

1. STUDIENART Es handelt sich um eine quasi-randomisierte Open-Label-Studie. Der Zweck dieser Studie ist nichtkommerziell.

2. STUDIE MIT MINIMALEM VOLUMEN Sobald der Teilnehmer auf die Intensivstation aufgenommen wurde und die Monitore vorhanden sind, wird die Flüssigkeitsprovokation verabreicht. Jede Flüssigkeitsprovokation wird mit einer Spritze (50 ml) in fünf Minuten verabreicht. Um die Auswirkung des Volumens auf den Pmsf-Arm zu beobachten, wird die Gesamtstichprobe der Patienten in 4 Gruppen eingeteilt: in Gruppe 1 wird der Pmsf-Arm zu Studienbeginn und nach 1 ml/kg Körpergewicht gemessen; in Gruppe 2 nach 2 ml/kg; in Gruppe 3 nach 3 ml/kg und schließlich in Gruppe 4 nach 4 ml/kg. Die Flüssigkeitsprovokation wird bei jedem nach der Messung des Pmsf-Arms durchgeführt, um die klinische Praxis zu respektieren. Pmsa wird auch beobachtet. Die Gesamtdauer der Flüssigkeitsbelastung beträgt 5 Minuten. Die Flüssigkeitsprovokation wird gemäß dem klinischen Protokoll oder auf Anweisung des Arztes wiederholt.

   Die ersten 20 Patienten erhalten 4 ml/kg (normale klinische Praxis) zwischen der Grundlinie und der zweiten Messung des Pmsf-Arms. Die folgenden 20 Patienten erhalten 3 ml/kg zwischen den beiden Messungen des Pmsf-Arms, und dann wird 1 ml/kg hinzugefügt, um die normale Flüssigkeitsprovokation zu vervollständigen. Die folgenden 20 Patienten erhalten 2 ml/kg zwischen den beiden Messungen des Pmsf-Arms, und dann werden die restlichen 2 ml/kg verabreicht, um die normale Flüssigkeitsprovokation abzuschließen. Und schließlich erhalten die letzten 20 Patienten 1 ml/kg zwischen den beiden Messungen des Pmsf-Arms, und 3 ml/kg werden zur vollständigen klinischen Praxis hinzugefügt.

3. STUDIE DER MIKROZIRKULATION Bei 25 Patienten werden die funktionelle Kapillardichte (FCD), der mikrovaskuläre Flussindex (MFI), der Anteil perfundierter Gefäße (PPV) und der mikrovaskuläre Heterogenitätsindex (MHI) mit einer Seitenstrom-Dunkelfeldkamera (SDF) gemessen fünf Zeitpunkte: (1) Basislinie, (2) Am Ende der Flüssigkeitsbelastung (4 ml/kg in 5 Minuten), (3) 5 Minuten nach dem Ende der Flüssigkeitsbelastung, (4) 10 Minuten nach dem Ende der Flüssigkeitsprovokation, (5) 15 Minuten nach dem Ende der Flüssigkeitsprovokation.

   Die Beatmungseinstellungen, die Sedierung und die vasoaktive Unterstützung werden während des Studienzeitraums konstant gehalten, sofern keine anderen klinischen Anweisungen vorliegen. In diesem Fall werden die Daten von der Analyse ausgeschlossen.

4. HÄMODYNAMISCHE MESSUNGEN

4.1 KLINISCHE ÜBERWACHUNG Diese Messungen werden normalerweise in der klinischen Praxis verwendet und werden während der Studie verwendet, stellen jedoch keine Änderung der klinischen Praxis dar.

• Der mittlere arterielle Druck (MAP) wird mit einem Radialarterienkatheter (z. 115.090 Vygon, Ecouen, Frankreich).
• Der zentralvenöse Druck (CVP) wird mit einem venösen Zentralkatheter (z. CV-15854, Arrow International, Reading, USA) eingeführt in die V. jugularis interna oder die V. subclavia. Diese Leitung wird idealerweise nach Einleitung der Vollnarkose im Narkoseraum eingeführt. Nach Abschluss der Studie wird diese Linie entfernt, es sei denn, das klinische Team, das sich um den Patienten kümmert, hat beschlossen, sie zu verwenden.
• Beide Katheter werden mit einem Druckaufnehmer (T001650A, Edwards Lifesciences LLC, Irvine, USA) und einem Multiparameter-Monitor (InfinityTM Delta, Dragger Medical Systems, USA) verbunden. Null-Blutdruckwerte wurden auf den Schnittpunkt der vorderen Axillarlinie und des fünften Interkostalraums bezogen.
• Das Herzzeitvolumen wird mit LiDCO TM plus (LiDCO Ltd, Cambridge, UK) überwacht.

4.2 BESTIMMUNG VON PMSF-ARM Pmsf kann durch Messen des venösen Drucks (Pv) und des arteriellen Drucks (Pa) in einer Extremität nach einem schnellen Gefäßverschluss geschätzt werden. Diese Schätzung geht von einem Pa- und Pv-Gleichgewicht nach einem schnellen Gefäßverschluss aus, wie von Maas et al. [2] beschrieben. Um die Stop-Flow-Zeit (oder Zeit des arteriellen/venösen Gleichgewichts) zu bestimmen, werden wir eine Pilotstudie an 10 Patienten durchführen. Wir messen den radialen arteriellen Druck und den venösen Druck in derselben Hand und stoppen dann den Blutfluss für 30-60 Sekunden mit einem automatischen pneumatischen Tourniquet (APT pneumatisches Tourniquet, Anetic Aid, Ltd. Guiseley, UK) auf Drücke von 50 mmHg über dem systolischen Druck. Es werden drei Messungen durchgeführt, um die Wiederholbarkeit zu beurteilen. Die Zeit, die erforderlich ist, um den arteriellen und venösen Druck auszugleichen, ist die Stop-Flow-Zeit und die Zeit, die wir mit aufgeblasenem Tourniquet warten müssen. In Maas Studie waren es zwischen 25 - 30 Sekunden.

4.3 MIKROZIRKULATIONSMESSUNGEN

Um mikrozirkulatorische Veränderungen zu untersuchen, werden sublinguale mikrozirkulatorische Videos mit einem Seitenstrom-Dunkelfeld-Bildgebungsgerät (SDF; Microscan, MicroVisionMedical, Amsterdam, Niederlande) erhalten, das von der orthogonal polarisierten spektralen Bildgebungstechnologie abgeleitet ist. Die Bilderfassung und -analyse erfolgt gemäß internationalen Empfehlungen [3] mit spezieller Softwareanalyse (Automated Vascular Analysis (AVA) v. 1.0; Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Nederlands). Diese Empfehlungen sind im Folgenden zusammengefasst:

• Die Bildaufnahme umfasst fünf sublinguale Sequenzen guter Qualität von jeweils 20 Sekunden zu jedem Beobachtungszeitpunkt.

• Die Bewertung umfasst die Messung der perfundierten Kapillardichte und die Bewertung der Heterogenität. Wir messen:

  1. Funktionale Kapillardichte (FCD): Diese kann berechnet werden, indem die Anzahl der Überschneidungen von Kapillaren mit willkürlichen Gitterlinien gezählt und die Gesamtkapillarlänge relativ zur Bildfläche gemessen wird.
  2. Mikrozirkulationsflussindex (MFI): Dieser basiert auf der Bestimmung der vorherrschenden Flussart in vier Quadranten. Der Fluss wird als nicht vorhanden (0), intermittierend (1), träge (2) oder normal (3) charakterisiert. Die Werte der vier Quadranten werden gemittelt.
  3. Anteil der perfundierten Gefäße (PPV %): Berechnet als Gesamtzahl der Gefäße minus Anzahl der Gefäße mit intermittierendem Fluss oder ohne Fluss dividiert durch die Gesamtzahl der Gefäße.
  4. Flussheterogenitätsindex (FHI): die Differenz zwischen dem höchsten MFI minus dem niedrigsten MFI an der Stelle dividiert durch die mittlere Flussgeschwindigkeit aller sublingualen Stellen zu einem einzigen Zeitpunkt.

EINSTELLUNG Allgemeine und kardiothorakale Intensivstation, St. George's Healthcare Trust.