Анальгетическая эффективность блокады квадратной мышцы поясницы (QLB) при лапароскопической колэктомии: проспективное исследование случай-контроль для оценки клинических результатов

А. Конкретные цели Обезболивание является важным компонентом комфорта пациента и реабилитации после операции. Целью исследования является улучшение мультимодальной анальгезии и уменьшение послеоперационной боли при лапароскопической хирургии толстой кишки. Мы предполагаем, что выполнение блокады квадратной мышцы поясницы (QLB) до начала лапароскопической операции на толстой кишке обеспечит значительный обезболивающий эффект. Таким образом, основной конечной точкой этого исследования является максимальная оценка боли пациентом по числовой вербальной аналоговой шкале (1-10), полученная во время пребывания пациента в отделении послеоперационного восстановления (PACU), через 24 часа, 48 часов и 4 недели после операции. .

Вторичные конечные точки:

• Общее потребление опиоидов во время пребывания в палате интенсивной терапии, а также через 24, 48 часов и 4 недели после операции.
• Продолжительность пребывания в больнице
• Общая удовлетворенность пациентов - будет задокументирована через 24 часа после операции, через 48 часов и через 4 недели после операции.
• Минимальное насыщение во время пребывания в PACU
• Развитие послеоперационных респираторных осложнений до выписки пациента: повторная интубация, подтвержденное апноэ, тяжелая гипоксемия (измеренная сатурация <94% или парциальное давление кислорода в артериальной крови по отношению к концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе [PaO2/FiO2] ниже 200)

Дизайн и методы исследования. Исследование представляет собой проспективное клиническое исследование, в котором оценивается эффект применения QLB в качестве метода регионарной анальгезии при первичной лапароскопической колэктомии по сравнению с исторической когортой.

Критерии включения:

Все пациенты с первичной лапароскопической колэктомией имеют право на включение в исследование.

Критерии исключения:

• Аллергия на местные анестетики или системные опиоиды
• Противопоказания к регионарной анестезии, такие как местная инфекция или коагулопатия.
• Потребность в более чем 30 мг морфина в эквиваленте ежедневно перед операцией
• ASA IV или выше
• Психические или когнитивные расстройства
• Заключение
• Почечная недостаточность с Cr > 2,0
• Печеночная недостаточность
• Беременность
• Возраст до 18 лет Потенциальные риски для процедуры, которые будут объяснены пациенту, включают: кровотечение, местную инфекцию, токсичность местного анестетика. Все они обычно считаются редкими осложнениями процедур.

После согласия на участие QLB будет помещен в операционную после индукции общей анестезии и до операции.

Для участвующих пациентов исследовательский персонал будет собирать следующие данные: физическое состояние ASA, возраст, рост, вес, пол, интра- и послеоперационное количественное употребление опиатов (выраженное в эквиваленте морфина в мг/кг), числовые баллы по ВАШ, и оценка QoR (форма включена).

Интраоперационный уход:

Интраоперационная анестезия будет достигнута с использованием техники общей анестезии. Интраоперационная анальгезия будет проводиться по усмотрению анестезиолога.

Всем пациентам будет выполнена лапароскопическая колэктомия. Детали процедуры QLB Пациенты должны лежать на спине. Будут приняты асептические меры предосторожности: после дезинфекции рук наденут хирургическую шапочку, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. Область живота будет продезинфицирована раствором хлоргексидина, а затем накрыта стерильными простынями. Высокочастотный линейный ультразвуковой (УЗ) преобразователь (линейный преобразователь Philips 4-12L с частотой 6-12 МГц, Милуоки, Висконсин), покрытый стерильной пластиковой оболочкой, будет помещен в переднюю подмышечную линию для визуализации типичных тройных слоев брюшной полости. Затем зонд отводят к задней подмышечной линии, где в этом месте слои брюшной полости начинают сужаться: поперечная мышца живота сходится с внутренней косой и наружной косой мышцами живота, образуя единый апоневроз, сливающийся с квадратной мышцей поясницы, который вставляется со спинной стороны тела [Рисунок 1].

В месте соединения сужающихся концов мышц живота и QL и под постоянным контролем УЗИ изолированная игла Туохи 22 калибра 80 мм (SonoPlexStimu, PAJUNK MEDIZINTECHNOLOGIE GEISINGEN, ГЕРМАНИЯ) будет вставлена ​​в плоскости [Рисунок 2]. Его правильное расположение будет проверено с помощью инъекции 0,9% NaCl. После проверки положения и отрицательной аспирации под контролем УЗИ будет введено 25 мл 0,5% ропивакаина (Naropin-AstraZeneca, Сидней, Северный Южный Уэльс, Австралия) аликвотами по 3-5 мл, разделенными повторными отрицательными аспирациями, предназначенными для подтверждения отсутствие внутрисосудистого введения.

Послеоперационная анальгезия Всем пациентам будет назначена стандартная схема внутривенного введения ацетаминофена 1000 мг каждые 8 ​​часов и внутривенного введения трамадона 100 мг каждые 8 ​​часов (одновременно с профилактической противорвотной терапией с использованием внутривенного введения метоклопрамида 10 мг каждые 8 ​​часов), оба препарата начинают интраоперационно до завершения операции и продолжается 48 часов.

Во время пребывания в PACU всем пациентам будет вводиться инфузионная помпа для контролируемой пациентом анальгезии (PCA) с морфином (Graesby 3300®, Smith Medical International Ltd. Уотфорд, Великобритания; IVAC® PCAM®, Cardinal Health Inc., Rolle, Швейцария) в течение не менее 48 часов. Согласно институциональному протоколу, PCA будет подключен после болюсной загрузки 0,1 мг/кг морфина внутривенно в PACU.

Сбор данных. Пациенты будут включены в исследование либо во время предоперационного хирургического приема, либо при поступлении в больницу. После регистрации у пациентов будет записан опросник по обезболиванию (прилагается) и баллы боли по ВАШ (0-10; 0 означает отсутствие боли; 10 означает самую мучительную боль, какую только можно вообразить), а также будет документально подтвержден их предоперационный прием обезболивающих препаратов.

Для оценки эффекта анальгезии в PACU будут регистрироваться максимальные баллы боли по ВАШ, которые пациент сообщает медицинскому персоналу PACU. Через 24 часа и 48 часов после операции пациент укажет свой уровень боли, используя Анкету управления болью (прилагается) и оценку боли по ВАШ. Через 4 недели после операции пациенты также заполнят анкету обезболивания и максимальные баллы боли по ВАШ (с помощью телефонного опроса).

Качество восстановления будет оцениваться с использованием оценки качества восстановления (QoR) 8-9 баллов, документально зафиксированной через 24 часа, 48 часов (лично), а также через 4 недели после операции (с помощью телефонного опроса).

В дополнение к вышеупомянутым баллам будет документировано общее количество анальгетиков: общее потребление опиоидов (выраженное в дозах эквивалентов морфина, мг/кг) и во время пребывания в PACU, через 24 часа и через 4 недели после операции.

Респираторные осложнения будут оцениваться по любому из этих событий, задокументированных в карте пациента в послеоперационный период до выписки пациента: повторная интубация, задокументированные апноэ, тяжелая гипоксемия (измеренная сатурация <94% или парциальное давление кислорода в артериальной крови по отношению к вдыхаемому кислороду). концентрация [PaO2/FiO2] ниже 200, если измерено).

Данные контрольных субъектов будут оцениваться при просмотре записей пациентов. Их данные будут включать:

• Максимальный балл боли по шкале PACU VAS (согласно медицинским картам)
• Общее потребление опиоидов за 24 часа, 48 часов и 4 недели (общая эквивалентная доза морфина мг/кг)
• POD 24 и 48 часов и 4 недели Респираторные осложнения