Analgetická účinnost Quadaratus Lumborum Block (QLB) pro laparoskopickou kolektomii: Prospektivní případová kontrolní studie k vyhodnocení klinických výsledků

A. Specifické cíle Kontrola bolesti je důležitou součástí pohodlí pacienta a rehabilitace po operaci. Cílem studie je zlepšení multimodální analgezie a snížení pooperační bolesti při laparoskopické operaci tlustého střeva. Předpokládáme, že provedení Quadratus Lumborum Block (QLB) před zahájením laparoskopické operace tlustého střeva poskytne významný analgetický účinek. Primárním cílovým bodem této studie je maximální skóre bolesti hlášené pacientem pomocí numerické verbální analogové škály (1-10) získané během pobytu pacienta na pooperační zotavovací jednotce (PACU), 24 hodin, 48 hodin a 4 týdny po operaci. .

Sekundární koncové body jsou:

• Celková spotřeba opioidů během pobytu na PACU a 24 hodin, 48 hodin a 4 týdny po operaci.
• Délka pobytu v nemocnici
• Celková spokojenost pacienta – bude dokumentována 24 hodin po operaci, 48 hodin a 4 týdny po operaci.
• Minimální saturace během pobytu PACU
• Vývoj pooperačních respiračních komplikací až do propuštění pacienta: reintubace, dokumentované apnoe, těžká hypoxémie (naměřené saturace <94 %; nebo parciální tlak kyslíku v arteriální krvi ve vztahu ke koncentraci vdechovaného kyslíku [PaO2/FiO2] pod 200)

Design a metody výzkumu Studie je prospektivní klinická studie hodnotící účinek aplikace QLB jako regionální analgetické techniky pro primární laparoskopickou kolektomii ve srovnání s historickou kohortou.

Kritéria pro zařazení:

Všichni pacienti s primární laparoskopickou kolektomií jsou způsobilí k zařazení do studie.

Kritéria vyloučení jsou:

• Alergie na lokální anestetika nebo na systémové opioidy
• Kontraindikace techniky regionální anestezie, jako je lokální infekce nebo koagulopatie
• Potřeba více než 30 mg ekvivalentu morfinu denně před operací
• ASA IV nebo vyšší
• Psychiatrické nebo kognitivní poruchy
• Uvěznění
• Renální insuficience s Cr > 2,0
• Jaterní selhání
• Těhotenství
• Věk do 18 let Mezi možná rizika výkonu, která budou pacientovi vysvětlena, patří: krvácení, lokální infekce, toxicita lokálních anestetik. Všechny jsou běžně uváděny jako vzácné komplikace postupů.

Po souhlasu s účastí bude QLB umístěn na operační sál po uvedení do celkové anestezie a před operací.

U zúčastněných pacientů budou výzkumným personálem shromažďována následující data: fyzický stav ASA, věk, výška, hmotnost, pohlaví, intra- a pooperační kvantitativní užívání opiátů (vyjádřeno jako ekvivalent morfinu v mg/kg), číselné skóre VAS, a QoR skóre (včetně formuláře).

Intraoperační péče:

Intraoperační anestezie bude dosaženo pomocí celkové anestetické techniky. Intraoperační analgezie bude podávána podle uvážení anesteziologa.

Všichni pacienti budou mít laparoskopickou kolektomii. Podrobnosti postupu QLB Pacienti budou ležet v poloze na zádech. Aseptická opatření budou přijata nošením chirurgické čepice, masky, sterilního pláště a sterilních rukavic po dezinfekci rukou. Břišní oblast bude dezinfikována roztokem chlorhexidinu a poté zakryta sterilními rouškami. Vysokofrekvenční lineární ultrazvukový (US) snímač (Philips 4-12L lineární snímač s frekvencí 6-12 MHz, Milwaukee, WI) pokrytý sterilním plastovým pouzdrem bude umístěn do přední axilární linie, aby se zobrazily typické trojité břišní vrstvy. Poté bude sonda vytažena k zadní axilární linii, kde se v tomto okamžiku začnou zužovat vrstvy břišních vrstev: m. transversus abdominis se sbíhá s vnitřním šikmým a zevním šikmým tvořícím singulární aponeurózu, splývající s m. quadratus lumborum, který se vkládá z dorzální strany těla [obrázek 1].

Na spojení zkosených konců břišních svalů a QL a pod nepřetržitým US vedením bude v rovině zavedena 80 mm izolovaná Tuohyho jehla 22 gauge (SonoPlexStimu, PAJUNK MEDIZINTECHNOLOGIE GEISINGEN, NĚMECKO) [obrázek 2]. Jeho správné umístění bude ověřeno pomocí nástřiku 0,9% NaCl. Po ověření polohy a po negativní aspiraci bude pod vizualizací v USA injikováno 25 ml 0,5% ropivakainu (Naropin-AstraZeneca, Sydney, North South Wales, Austrálie) ve 3-5 ml alikvotech oddělených opakovanými negativními aspiracemi, které mají potvrdit absence intravaskulární injekce.

Pooperační analgezie Všem pacientům bude podán standardní režim iv acetaminofenu 1000 mg každých 8 hodin a iv tramadonu 100 mg každých 8 hodin (současně s profylaktickou antiemetickou terapií pomocí iv metoklopramidu 10 mg každých 8 hodin), obojí zahájeno intraoperačně před ukončením operace a pokračování po dobu 48 hodin.

V PACU bude všem pacientům podávána infuzní pumpa řízená pacientem morfinem (PCA) (Graesby 3300®, Smith Medical International Ltd. Watford, Spojené království; IVAC® PCAM®, Cardinal Health Inc., Rolle, Švýcarsko), po dobu alespoň 48 hodin. Podle institucionálního protokolu bude PCA připojena po intravenózním podání 0,1 mg/kg morfinu do PACU.

Sběr dat Pacienti budou do studie zařazeni buď během předoperační chirurgické schůzky, nebo po přijetí do nemocnice. Po zařazení do studie budou mít pacienti Dotazník zvládání bolesti (v příloze) a skóre bolesti VAS (0-10; 0 označuje žádnou bolest; 10 označuje nejnesnesitelnější bolest, jakou si lze představit) a bude jim zdokumentována jejich předoperační analgetická medikace.

Pro posouzení účinku analgezie u PACU se zaznamená maximální skóre bolesti VAS, jak je pacient nahlásil ošetřujícímu personálu PACU. 24 hodin, 48 hodin po operaci, pacient označí úroveň své bolesti pomocí dotazníku pro zvládání bolesti (v příloze) a skóre bolesti VAS. Pacienti také vyplní svůj dotazník pro zvládání bolesti a maximální skóre bolesti VAS 4 týdny po operaci (pomocí telefonického průzkumu).

Kvalita zotavení bude hodnocena pomocí skóre Quality of Recovery (QoR) 8-9, dokumentovaného 24 hodin, 48 hodin (osobně) a také 4 týdny po operaci (pomocí telefonického průzkumu).

Kromě výše uvedených skóre bude dokumentována celková analgetická medikace: celková spotřeba opioidů (vyjádřená v dávkách ekvivalentů morfinu, mg/kg) a během pobytu na PACU a 24 hodin a 4 týdny po operaci.

Respirační komplikace budou hodnoceny podle kterékoli z těchto událostí zdokumentovaných v pacientově grafu během pooperačního období až do propuštění pacienta: reintubace, dokumentované apnoe, těžká hypoxémie (naměřené saturace < 94 %; nebo parciální tlak kyslíku v arteriální krvi ve vztahu k vdechovanému kyslíku koncentrace [PaO2/FiO2] poměr nižší než 200, pokud je měřena).

Údaje kontrolních subjektů budou posouzeny přezkoumáním záznamů pacientů. Jejich údaje budou zahrnovat:

• Maximální skóre bolesti PACU VAS (podle ošetřovatelských tabulek)
• Celková spotřeba opioidů za 24 hodin, 48 hodin a 4 týdny (celková ekvivalentní dávka morfinu mg/kg)
• POD 24 a 48 hodin a 4 týdny Respirační komplikace