Лечение послеродового кровотечения и влияние географического региона

Глобальное бремя болезней Материнская смертность происходит повсеместно, и ее в значительной степени можно избежать(1). Согласно первой публикации серии «Здоровье матери», опубликованной в «Ланцете» за октябрь 2016 г., в прошлом году произошло около 300 000 случаев материнской смертности. Послеродовое кровотечение было причиной десятой части этих смертей (2,3). Хотя с 1990 года это число во всем мире уменьшилось, кровотечения по-прежнему являются причиной непропорционально большого количества материнских смертей. Остается большая потребность в скорейшем снижении частоты послеродовых кровотечений, чтобы предотвратить дальнейшую смертность.

Зачем изучать послеродовое кровотечение? Наиболее тяжелым исходом послеродового кровотечения (ПРК) является смерть матери. Всемирная организация здравоохранения определяет материнскую смерть как «смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после прерывания беременности» (4). Клиническое определение послеродового кровотечения относится к кровопотере более 500 мл после вагинальных родов и более 1000 мл после кесарева сечения (5). Кровотечение — быстрое смертельное состояние, чаще всего вызванное атонией матки или неспособностью матки сокращаться, сужая сеть сосудов в мышцах матки, постепенно замедляя активное кровотечение. По этой причине усилия исследователей были направлены на минимизацию или предотвращение атонии матки с помощью профилактических или лечебных мер, направленных на третий период родов (6,7). Антифибринолитики были предложены в качестве альтернативного метода замедления кровотечения и изучались как в качестве профилактического вмешательства, так и в качестве метода лечения (8-11). Риск смерти от послеродового кровотечения возрастает, если женщина страдает анемией, поскольку она не может переносить потерю крови в той же степени, что и ее коллеги с нормальным уровнем гемоглобина (3,12). Недавняя публикация предварительных результатов исследования женщин предполагает, что антифибринолитическая транексамовая кислота может снизить материнскую смертность от послеродового кровотечения более чем на треть (13).

Зачем разделять по регионам? Хотя абсолютное число материнских смертей во всем мире впечатляет, указание глобального показателя неточно отражает бремя болезней в различных регионах мира. В развитых странах, таких как Соединенные Штаты Америки, риск смерти от послеродового кровотечения после рождения живого ребенка составляет 13,4% (объединенный диапазон: 4,7–34,6). Это резко контрастирует с африканским опытом, где исследования показали, что уровень материнской смертности от послеродового кровотечения достигает 33,9% (объединенный диапазон: 13,3–43,5) (14). Есть и другие причины, по которым эти цифры могут так сильно различаться. Очевидная гипотеза состоит в том, что в развивающихся странах от послеродового кровотечения умирает больше женщин, чем в развитых странах, потому что оно более распространено, тяжелее или лечится по-другому, чем в других частях мира. Однако было высказано предположение, что разные показатели на самом деле отражают нехватку надежных данных по конкретным регионам. Это действительно так, когда мы смотрим на африканский континент, где исследования, проведенные на сегодняшний день, охватывают опыт только восьми из 54 стран континента (Египет на севере, Сенегал на западе и Демократическая Республика Конго). ЮАР, Танзания, Замбия, Зимбабве на востоке и юге)(14). Третий фактор в оценке смертности от послеродового кровотечения отражает различные условия родов в разных регионах. В некоторых странах до 50% женщин рожают дома при поддержке традиционной акушерки и никогда не обращаются в медицинские клиники или больницы. Когда большинство женщин не рожают в больнице или клинике, они не умирают в больнице или клинике, поэтому их данные остаются в значительной степени незарегистрированными (9). Несмотря на то, что «самые бедные страны имеют самые плохие данные» (12), о послеродовом кровотечении известно достаточно, чтобы побудить к дальнейшим исследованиям, как это сделали многие организации (15).

В то время как в развивающихся странах бремя материнской смертности от послеродового кровотечения выше, влияние материнской смертности от послеродового кровотечения не щадит развитые страны (14). Кровотечение остается ведущей причиной материнской смертности в странах, где большинство родов осуществляется в стационаре с высококвалифицированной помощью (16). Частично это может быть связано с непредсказуемостью послеродового кровотечения даже у женщин с низким риском (12). Общепризнанно, что факторы риска послеродового кровотечения включают предшествующее послеродовое кровотечение, преэклампсию, патологии плаценты, индукцию или стимуляцию родов, травму промежности, большой вес при рождении и задержку плода (7) (16). Кроме того, сообщения о случаях послеродового кровотечения различаются из-за различных определений кровопотери, способов измерения кровопотери, стратегий лечения во время родов, включая утеротоники, массаж матки и тракции за пуповину, вмешательств, включая метод родоразрешения, а также основных характеристик изучаемая популяция(6)(3). Много времени и ресурсов было затрачено на изучение использования уретоников, таких как окситоцин, для лечения наиболее распространенных причин послеродового кровотечения (7).