Manejo de la hemorragia posparto y efecto de la región geográfica

Carga mundial de morbilidad Las muertes maternas ocurren universalmente y en gran medida son evitables(1). Según la primera publicación de Maternal Health Series publicada en The Lancet en octubre de 2016, el año pasado ocurrieron aproximadamente 300 000 muertes maternas. La hemorragia posparto fue la causa de una décima parte de estas muertes(2,3). Si bien este número ha disminuido a nivel mundial desde 1990, la hemorragia aún representa una cantidad desproporcionada de muertes maternas. Sigue existiendo una gran necesidad de disminuir rápidamente la tasa de hemorragia posparto para prevenir una mayor mortalidad.

¿Por qué estudiar la hemorragia posparto? El resultado más grave de la hemorragia posparto (HPP) es la muerte de la madre. La Organización Mundial de la Salud define la muerte materna como "la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días posteriores a la terminación del embarazo" (4). La definición clínica de hemorragia posparto se refiere a más de 500 mL de pérdida de sangre después de un parto vaginal y más de 1000 mL después de una cesárea(5). La hemorragia es una afección rápidamente fatal, más comúnmente causada por atonía uterina, o la incapacidad del útero para contraerse, constriñendo la red de vasos en el músculo uterino, lo que ralentiza gradualmente el sangrado activo. Por esta razón, los esfuerzos de investigación se han dirigido a minimizar o prevenir la atonía uterina a través de medidas preventivas o de tratamiento dirigidas a la etapa expulsiva del trabajo de parto(6,7). Los antifibrinolíticos han sido propuestos como un método alternativo para frenar el sangrado y han sido estudiados tanto como una intervención profiláctica como una modalidad de tratamiento(8-11). El riesgo de muerte por hemorragia posparto aumenta si la mujer está anémica, ya que no puede tolerar la pérdida de sangre en la misma medida que sus contrapartes con niveles normales de hemoglobina (3,12). La publicación reciente de los hallazgos preliminares del ensayo con mujeres sugiere que el ácido tranexámico antifibrinolítico puede reducir la mortalidad materna por HPP en más de un tercio (13).

¿Por qué estratificar por región? Si bien el número absoluto de muertes maternas en todo el mundo es impresionante, citar una tasa global no refleja con precisión la carga de morbilidad en las diferentes regiones del mundo. En países desarrollados como los Estados Unidos de América, el riesgo de morir por hemorragia posparto después de dar a luz a un bebé vivo es del 13,4 % (grupo, rango: 4,7-34,6). Esto contrasta marcadamente con la experiencia africana, donde los estudios han documentado que las tasas de mortalidad materna por HPP alcanzan el 33,9 % (rango agrupado: 13,3-43,5)(14). Hay otras razones por las que estos números pueden variar tan ampliamente. Una hipótesis obvia es que más mujeres mueren de hemorragia posparto en los países en desarrollo que sus contrapartes en los países desarrollados porque es más frecuente, más grave o se maneja de manera diferente que en otras partes del mundo. Sin embargo, se ha propuesto que las diferentes tasas de hecho reflejan una escasez de datos confiables que sean específicos de la región. De hecho, este es el caso cuando observamos el continente africano, donde los estudios realizados hasta la fecha capturan solo las experiencias de ocho de los 54 países del continente (Egipto en el norte, Senegal en el oeste y la República Democrática del Congo, Sudáfrica, Tanzania, Zambia, Zimbabue en el este y el sur (14). Un tercer factor en la estimación de las muertes por hemorragia posparto refleja los diferentes entornos de parto en todas las regiones. En algunos países, hasta el 50% de las mujeres dan a luz en el hogar con el apoyo de una partera tradicional y nunca acceden a una clínica médica u hospital. Cuando la mayoría de las mujeres no dan a luz en un hospital o clínica, tampoco mueren en un hospital o clínica, por lo que sus datos en gran medida no se registran(9). A pesar de que "los países más pobres tienen los datos más deficientes"(12), se sabe lo suficiente sobre la hemorragia posparto para informar la acción y estimular una mayor investigación, como lo han hecho muchas organizaciones(15).

Si bien los países en desarrollo soportan una mayor carga de muertes maternas por hemorragia posparto, el impacto de la muerte materna por HPP no perdona al mundo desarrollado(14). La hemorragia sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en países donde la mayoría de los partos se realizan en hospitales con apoyo altamente calificado(16). Esto puede deberse, en parte, a la imprevisibilidad de la hemorragia posparto, incluso en mujeres de bajo riesgo(12). Se acepta comúnmente que los factores de riesgo de hemorragia posparto incluyen hemorragia posparto previa, preeclampsia, trastornos de la placenta, inducción o aceleración del trabajo de parto, traumatismo perineal, peso elevado al nacer y productos retenidos(7)(16). Además, la notificación de la ocurrencia de hemorragia posparto varía debido a las diversas definiciones de pérdida de sangre, la forma en que se mide la pérdida de sangre, las estrategias de manejo durante el parto que incluyen uterotónicos, masaje uterino y tracción del cordón, intervenciones que incluyen el método de parto, así como las características subyacentes de la población en estudio(6)(3). Se ha invertido mucho tiempo y recursos en investigar el uso de uretónicos como la oxitocina para tratar las causas más comunes de hemorragia posparto(7).