Håndtering af postpartum blødning og effekt af geografisk region

Global sygdomsbyrde Mødredødsfald forekommer universelt og kan stort set undgås(1). Ifølge den første udgivelse af Maternal Health Series offentliggjort i Lancet oktober 2016, skete der cirka 300.000 mødredødsfald i det seneste år. Postpartum blødning var årsag til en tiendedel af disse dødsfald(2,3). Selvom dette tal er faldet globalt siden 1990, tegner blødninger stadig en uforholdsmæssig stor mængde af mødredødsfald. Der er fortsat et stort behov for hurtigt at nedsætte hastigheden af ​​postpartum blødninger for at forhindre yderligere dødelighed.

Hvorfor studere postpartum blødning? Det mest alvorlige resultat af postpartum blødning (PPH) er en mors død. Verdenssundhedsorganisationen definerer mødres død som "en kvindes død, mens hun er gravid eller inden for 42 dage efter afbrydelse af graviditeten" (4). Den kliniske definition af postpartum blødning refererer til mere end 500 ml blodtab efter en vaginal fødsel og mere end 1000 ml efter et kejsersnit(5). Blødning er en hurtigt dødelig tilstand, oftest forårsaget af livmoderatoni, eller livmoderens manglende evne til at trække sig sammen, hvilket indsnævrer netværket af kar i livmodermusklen, og gradvist bremser aktiv blødning. Af denne grund har forskningsindsatsen været rettet mod at minimere eller forebygge uterin atoni gennem forebyggende eller behandlingsmæssige foranstaltninger rettet mod den tredje fase af fødslen(6,7). Anti-fibrinolytika er blevet foreslået som en alternativ metode til at bremse blødning og er blevet undersøgt både som en profylaktisk intervention og en behandlingsmodalitet (8-11). Risikoen for død som følge af blødning efter fødslen øges, hvis kvinden er anæmisk, da hun ikke kan tåle blodtab i samme grad, som hendes modparter med normale hæmoglobinniveauer kan(3,12). Nylig offentliggørelse af foreløbige resultater af kvindeforsøget tyder på, at den anti-fibrinolytiske tranexamsyre kan reducere mødredødeligheden fra PPH med over en tredjedel(13).

Hvorfor stratificere efter region? Selvom det absolutte antal mødredødsfald rundt om i verden er imponerende, afspejler det ikke nøjagtigt sygdomsbyrden i forskellige regioner af verden at citere en global rate. I udviklede lande som USA er risikoen for at dø af postpartum blødning efter fødslen af ​​en levende baby 13,4 % (sammenlagt, interval: 4,7-34,6). Dette står i skarp kontrast til den afrikanske erfaring, hvor undersøgelser har dokumenteret, at mødredødsfald fra PPH er så høje som 33,9 % (sammenlagt, interval: 13,3-43,5)(14). Der er andre grunde til, at disse tal kan variere så bredt. En åbenlys hypotese er, at flere kvinder dør af blødninger efter fødslen i udviklingslande end deres kolleger i udviklede lande, fordi det er mere udbredt, mere alvorligt eller håndteres anderledes end i andre dele af verden. Det er imidlertid blevet foreslået, at de forskellige rater faktisk afspejler en mangel på pålidelige data, der er regionsspecifikke. Dette er i sandhed tilfældet, når vi ser på det afrikanske kontinent, hvor undersøgelser udført til dato kun fanger erfaringerne fra otte af de 54 lande på kontinentet (Egypten i nord, Senegal i vest og Den Demokratiske Republik Congo, Sydafrika, Tanzania, Zambia, Zimbabwe i øst og syd)(14). En tredje faktor i estimering af dødsfald som følge af blødning efter fødslen afspejler de forskellige fødselsmiljøer på tværs af regioner. I nogle lande føder op til 50 % af kvinderne hjemme med støtte fra en traditionel fødselshjælper og får aldrig adgang til en medicinsk klinik eller et hospital. Når de fleste kvinder ikke føder på et hospital eller en klinik, dør de ikke på et hospital eller en klinik, så deres data bliver stort set uregistreret(9). På trods af det faktum, at "de fattigste lande har de dårligste data"(12), er der nok kendt om postpartum blødninger til at informere handling og anspore til yderligere undersøgelser, som mange organisationer har gjort(15).

Mens udviklingslandene bærer en større byrde af mødredødsfald som følge af blødninger efter fødslen, skåner virkningen af ​​mødredødsfald fra PPH ikke den udviklede verden(14). Blødning er fortsat en førende årsag til mødredødsfald i lande, hvor størstedelen af ​​fødslerne udføres på hospitalet med højt kvalificeret støtte(16). Dette kan til dels skyldes uforudsigeligheden af ​​postpartum blødning, selv hos lavrisikokvinder(12). Risikofaktorer for postpartum blødning er almindeligt accepteret at omfatte tidligere postpartum blødning, præeklampsi, lidelser i moderkagen, induktion eller forøgelse af fødslen, perinealt trauma, høj fødselsvægt og tilbageholdte produkter(7)(16). Ydermere varierer rapportering af forekomst af postpartum blødning på grund af forskellige definitioner af blodtab, måden blodtab måles på, intra-partum håndteringsstrategier, herunder uterotonik, uterusmassage og træk i navlen, indgreb inklusive leveringsmetode samt de underliggende karakteristika ved den population, der undersøges(6)(3). Meget tid og ressourcer er blevet investeret i at undersøge brugen af ​​uretonika såsom oxytocin til at behandle de mest almindelige årsager til postpartum blødning(7).