Gestione dell'emorragia postpartum ed effetto della regione geografica

Carico globale della malattia Le morti materne si verificano universalmente e sono in gran parte evitabili(1). Secondo la prima pubblicazione della serie sulla salute materna pubblicata su Lancet nell'ottobre 2016, nell'ultimo anno si sono verificate circa 300.000 morti materne. L'emorragia postpartum è stata la causa di un decimo di questi decessi(2,3). Sebbene questo numero sia diminuito a livello globale dal 1990, l'emorragia rappresenta ancora una quantità sproporzionata di decessi materni. Rimane un grande bisogno di ridurre rapidamente il tasso di emorragia postpartum per prevenire un'ulteriore mortalità.

Perché studiare l'emorragia postpartum? L'esito più grave dell'emorragia postpartum (PPH) è la morte della madre. L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la morte materna come "la morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dall'interruzione della gravidanza" (4). La definizione clinica di emorragia postpartum si riferisce a più di 500 ml di perdita di sangue dopo un parto vaginale e più di 1000 ml dopo un taglio cesareo(5). L'emorragia è una condizione rapidamente fatale, più comunemente causata dall'atonia uterina o dall'incapacità dell'utero di contrarsi, restringendo la rete di vasi nel muscolo uterino, rallentando gradualmente il sanguinamento attivo. Per questo motivo, gli sforzi della ricerca sono stati diretti a minimizzare o prevenire l'atonia uterina attraverso misure preventive o terapeutiche mirate alla terza fase del travaglio(6,7). Gli antifibrinolitici sono stati proposti come metodo alternativo per rallentare il sanguinamento e sono stati studiati sia come intervento profilattico che come modalità di trattamento(8-11). Il rischio di morte per emorragia postpartum aumenta se la donna è anemica poiché non può tollerare la perdita di sangue nella stessa misura in cui possono tollerare le sue controparti con livelli di emoglobina normali (3,12). La recente pubblicazione dei risultati preliminari dello studio sulle donne suggerisce che l'acido tranexamico antifibrinolitico può ridurre la mortalità materna da PPH di oltre un terzo(13).

Perché stratificare per regione? Sebbene il numero assoluto di decessi materni nel mondo sia impressionante, citare un tasso globale non riflette accuratamente il peso della malattia nelle diverse regioni del mondo. Nei paesi sviluppati come gli Stati Uniti d'America, il rischio di morire per emorragia postpartum dopo aver partorito un bambino vivo è del 13,4% (aggregato, intervallo: 4,7-34,6). Ciò è in netto contrasto con l'esperienza africana, dove gli studi hanno documentato che i tassi di mortalità materna per PPH raggiungono il 33,9% (raggruppati, intervallo: 13,3-43,5)(14). Ci sono altri motivi per cui questi numeri possono variare così ampiamente. Un'ipotesi ovvia è che muoiono più donne per emorragia postpartum nei paesi in via di sviluppo rispetto alle loro controparti nei paesi sviluppati perché è più diffusa, più grave o gestita in modo diverso rispetto ad altre parti del mondo. È stato proposto, tuttavia, che le diverse aliquote riflettano in realtà una scarsità di dati affidabili specifici per regione. È proprio questo il caso se guardiamo al continente africano, dove gli studi finora realizzati catturano solo le esperienze di otto dei 54 paesi del continente (l'Egitto a nord, il Senegal a ovest e la Repubblica Democratica del Congo, Sud Africa, Tanzania, Zambia, Zimbabwe a est ea sud)(14). Un terzo fattore nella stima dei decessi per emorragia postpartum riflette i diversi ambienti di parto nelle diverse regioni. In alcuni paesi, fino al 50% delle donne partorisce a casa con il supporto di un'assistente al parto tradizionale e non accede mai a una clinica medica o a un ospedale. Quando la maggior parte delle donne non partorisce in un ospedale o in una clinica, non muore in un ospedale o in una clinica, quindi i loro dati rimangono in gran parte non registrati (9). Nonostante il fatto che "i paesi più poveri abbiano i dati più poveri"(12) si sa abbastanza sull'emorragia postpartum per informare l'azione e stimolare ulteriori indagini, come hanno fatto molte organizzazioni(15).

Mentre i paesi in via di sviluppo portano un carico maggiore di morti materne per emorragia postpartum, l'impatto della morte materna per PPH non risparmia il mondo sviluppato(14). L'emorragia rimane una delle principali cause di morte materna nei paesi in cui la maggior parte dei parti viene eseguita in ospedale con un supporto altamente qualificato(16). Ciò può essere, in parte, dovuto all'imprevedibilità dell'emorragia postpartum, anche nelle donne a basso rischio(12). I fattori di rischio per l'emorragia postpartum sono comunemente accettati per includere precedenti emorragie postpartum, preeclampsia, disturbi della placenta, induzione o aumento del travaglio, trauma perineale, peso elevato alla nascita e prodotti ritenuti(7)(16). Inoltre, la segnalazione dell'occorrenza di emorragia postpartum varia a causa delle diverse definizioni di perdita di sangue, del modo in cui viene misurata la perdita di sangue, delle strategie di gestione intra-partum tra cui uterotonici, massaggio uterino e trazione del midollo, interventi che includono il metodo di consegna e le caratteristiche sottostanti di la popolazione oggetto di studio(6)(3). Molto tempo e risorse sono state investite nello studio dell'uso di uretonici come l'ossitocina per trattare le cause più comuni di emorragia postpartum(7).