Zarządzanie krwotokiem poporodowym i wpływ regionu geograficznego

Globalne obciążenie chorobami Zgony matek występują powszechnie iw dużej mierze można ich uniknąć(1). Według pierwszej publikacji Maternal Health Series opublikowanej w Lancet w październiku 2016 r., w ubiegłym roku doszło do około 300 000 zgonów matek. Krwotok poporodowy był przyczyną jednej dziesiątej tych zgonów(2,3). Chociaż liczba ta spadła na całym świecie od 1990 r., krwotok nadal odpowiada za nieproporcjonalną liczbę zgonów matek. Istnieje wielka potrzeba szybkiego zmniejszenia częstości krwotoków poporodowych, aby zapobiec dalszej śmiertelności.

Po co badać krwotok poporodowy? Najpoważniejszym skutkiem krwotoku poporodowego (PPH) jest śmierć matki. Światowa Organizacja Zdrowia definiuje śmierć matki jako „śmierć kobiety w czasie ciąży lub w ciągu 42 dni od zakończenia ciąży” (4). Kliniczna definicja krwotoku poporodowego odnosi się do utraty ponad 500 ml krwi po porodzie drogami natury i ponad 1000 ml po cięciu cesarskim(5). Krwotok jest stanem szybko prowadzącym do zgonu, najczęściej spowodowanym atonią macicy lub niezdolnością macicy do skurczu, zwężaniem sieci naczyń w mięśniu macicy, stopniowo spowalniającym aktywne krwawienie. Z tego powodu wysiłki badawcze skierowano na minimalizację lub zapobieganie atonii macicy poprzez działania profilaktyczne lub lecznicze ukierunkowane na trzeci okres porodu(6,7). Leki antyfibrynolityczne zostały zaproponowane jako alternatywna metoda spowalniania krwawień i były badane zarówno jako interwencja profilaktyczna, jak i metoda leczenia(8-11). Ryzyko zgonu z powodu krwotoku poporodowego wzrasta, jeśli kobieta ma anemię, ponieważ nie może tolerować utraty krwi w takim samym stopniu, jak jej rówieśnicy z prawidłowym poziomem hemoglobiny(3,12). Niedawna publikacja wstępnych wyników badania przeprowadzonego na kobietach sugeruje, że przeciwfibrynolityczny kwas traneksamowy może zmniejszyć śmiertelność matek z powodu PPH o ponad jedną trzecią(13).

Po co stratyfikować według regionów? Chociaż bezwzględna liczba zgonów matek na całym świecie jest imponująca, podawanie globalnego wskaźnika nie odzwierciedla dokładnie obciążenia chorobami w różnych regionach świata. W krajach rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone Ameryki, ryzyko zgonu z powodu krwotoku poporodowego po urodzeniu żywego dziecka wynosi 13,4% (łącznie, zakres: 4,7-34,6). Stoi to w wyraźnej sprzeczności z doświadczeniami afrykańskimi, gdzie badania wykazały, że śmiertelność matek z powodu PPH sięga aż 33,9% (łącznie, zakres: 13,3-43,5)(14). Istnieją inne powody, dla których liczby te mogą się tak bardzo różnić. Oczywistą hipotezą jest to, że więcej kobiet umiera z powodu krwotoku poporodowego w krajach rozwijających się niż ich rówieśniczki w krajach rozwiniętych, ponieważ jest on bardziej rozpowszechniony, cięższy lub leczony inaczej niż w innych częściach świata. Zaproponowano jednak, że różne wskaźniki w rzeczywistości odzwierciedlają niedostatek wiarygodnych danych, które są specyficzne dla regionu. Tak jest w istocie, gdy spojrzymy na kontynent afrykański, gdzie dotychczasowe badania obejmują jedynie doświadczenia ośmiu z 54 krajów kontynentu (Egipt na północy, Senegal na zachodzie i Demokratyczna Republika Konga, Republika Południowej Afryki, Tanzania, Zambia, Zimbabwe na wschodzie i południu)(14). Trzeci czynnik w szacowaniu zgonów z powodu krwotoku poporodowego odzwierciedla różne środowiska porodowe w różnych regionach. W niektórych krajach nawet 50% kobiet rodzi w domu przy wsparciu tradycyjnej położnej i nigdy nie korzysta z przychodni ani szpitala. Kiedy większość kobiet nie rodzi w szpitalu lub klinice, nie umierają one w szpitalu lub klinice, więc ich dane są w dużej mierze niezarejestrowane(9). Pomimo faktu, że „najbiedniejsze kraje mają najsłabsze dane”(12), wystarczająco dużo wiadomo na temat krwotoków poporodowych, aby uzasadnić podjęcie działań i zachęcić do dalszych badań, tak jak zrobiło to wiele organizacji(15).

Podczas gdy kraje rozwijające się ponoszą większy ciężar zgonów matek z powodu krwotoku poporodowego, wpływ śmierci matek z powodu PPH nie oszczędza krajów rozwiniętych(14). Krwotok pozostaje główną przyczyną śmierci matek w krajach, w których większość porodów odbywa się w szpitalach z wysoko wykwalifikowanym wsparciem(16). Może to częściowo wynikać z nieprzewidywalności krwotoku poporodowego, nawet u kobiet niskiego ryzyka(12). Powszechnie przyjmuje się, że czynniki ryzyka krwotoku poporodowego obejmują przebyty krwotok poporodowy, stan przedrzucawkowy, zaburzenia łożyska, indukcję lub przyspieszenie porodu, uraz krocza, dużą masę urodzeniową i produkty zatrzymane(7)(16). Co więcej, zgłaszanie występowania krwotoku poporodowego jest różne ze względu na różne definicje utraty krwi, sposób pomiaru utraty krwi, strategie postępowania wewnątrzporodowego, w tym środki wzmacniające macicę, masaż macicy i trakcję pępowiny, interwencje, w tym metodę porodu, a także cechy leżące u podstaw badana populacja(6)(3). Poświęcono wiele czasu i środków na zbadanie zastosowania uretoników, takich jak oksytocyna, w leczeniu najczęstszych przyczyn krwotoku poporodowego(7).