Beheer van postpartumbloeding en effect van geografische regio

Wereldwijde ziektelast Moedersterfte komt overal voor en is grotendeels te vermijden(1). Volgens de eerste publicatie van de Maternal Health Series, gepubliceerd in de Lancet van oktober 2016, zijn er het afgelopen jaar ongeveer 300.000 moeders overleden. Bloedingen na de bevalling waren de oorzaak van een tiende van deze sterfgevallen(2,3). Hoewel dit aantal sinds 1990 wereldwijd is gedaald, zijn bloedingen nog steeds verantwoordelijk voor een onevenredig groot aantal moedersterfte. Er blijft een grote behoefte bestaan ​​om het aantal bloedingen na de bevalling snel te verminderen om verdere sterfte te voorkomen.

Waarom postpartumbloeding bestuderen? De ernstigste uitkomst van postpartumbloeding (PPH) is de dood van een moeder. De Wereldgezondheidsorganisatie definieert moedersterfte als "overlijden van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen 42 dagen na beëindiging van de zwangerschap" (4). De klinische definitie van postpartumbloeding verwijst naar meer dan 500 ml bloedverlies na een vaginale bevalling en meer dan 1000 ml na een keizersnede(5). Bloeding is een snel dodelijke aandoening, meestal veroorzaakt door baarmoederatonie, of het onvermogen van de baarmoeder om samen te trekken, waardoor het netwerk van vaten in de baarmoederspier wordt vernauwd, waardoor actieve bloeding geleidelijk wordt vertraagd. Om deze reden zijn de onderzoeksinspanningen gericht op het minimaliseren of voorkomen van baarmoederatonie door middel van preventieve of behandelingsmaatregelen gericht op de derde fase van de bevalling(6,7). Antifibrinolytica zijn voorgesteld als een alternatieve methode om bloedingen te vertragen en zijn zowel als profylactische interventie als als behandelingsmodaliteit bestudeerd(8-11). Het risico op overlijden door bloeding na de bevalling neemt toe als de vrouw bloedarmoede heeft, aangezien zij bloedverlies niet in dezelfde mate kan verdragen als haar tegenhangers met een normaal hemoglobinegehalte (3,12). Recente publicatie van voorlopige bevindingen van het vrouwenonderzoek suggereert dat het antifibrinolyticum tranexaminezuur de moedersterfte door PPH met meer dan een derde kan verminderen(13).

Waarom stratificeren per regio? Hoewel het absolute aantal moedersterfte over de hele wereld indrukwekkend is, geeft het citeren van een wereldwijd cijfer niet nauwkeurig de ziektelast in verschillende delen van de wereld weer. In ontwikkelde landen zoals de Verenigde Staten van Amerika is het risico om te overlijden aan bloedingen na de bevalling na de bevalling van een levende baby 13,4% (gepoold, bereik: 4,7-34,6). Dit staat in schril contrast met de Afrikaanse ervaring, waar studies hebben gedocumenteerd dat de sterftecijfers van moeders door PPH oplopen tot 33,9% (gepoold, bereik: 13,3-43,5)(14). Er zijn andere redenen waarom deze aantallen zo sterk kunnen variëren. Een voor de hand liggende hypothese is dat er in ontwikkelingslanden meer vrouwen overlijden aan bloedingen na de bevalling dan hun tegenhangers in ontwikkelde landen, omdat het vaker voorkomt, ernstiger is of anders wordt behandeld dan in andere delen van de wereld. Er is echter voorgesteld dat de verschillende percentages in feite een gebrek aan betrouwbare gegevens weerspiegelen die regiospecifiek zijn. Dit is inderdaad het geval als we naar het Afrikaanse continent kijken, waar tot nu toe uitgevoerde studies alleen de ervaringen weergeven van acht van de 54 landen op het continent (Egypte in het noorden, Senegal in het westen en de Democratische Republiek Congo, Zuid-Afrika, Tanzania, Zambia, Zimbabwe in het oosten en zuiden)(14). Een derde factor bij het schatten van sterfgevallen als gevolg van bloedingen na de bevalling weerspiegelt de verschillende geboorteomgevingen in de verschillende regio's. In sommige landen bevalt tot 50% van de vrouwen thuis met ondersteuning van een traditionele vroedvrouw en gaat nooit naar een medische kliniek of ziekenhuis. Wanneer de meeste vrouwen niet bevallen in een ziekenhuis of kliniek, sterven ze niet in een ziekenhuis of kliniek, dus hun gegevens worden grotendeels niet geregistreerd(9). Ondanks het feit dat "de armste landen de slechtste gegevens hebben"(12) is er genoeg bekend over bloedingen na de bevalling om actie te ondernemen en verder onderzoek te stimuleren, zoals veel organisaties hebben gedaan(15).

Terwijl ontwikkelingslanden een hogere last hebben van moedersterfte door bloedingen na de bevalling, spaart de impact van moedersterfte door PPH de ontwikkelde wereld niet(14). Bloedingen blijven een belangrijke doodsoorzaak bij moeders in landen waar de meeste bevallingen plaatsvinden in het ziekenhuis met hoogopgeleide ondersteuning(16). Dit kan gedeeltelijk te wijten zijn aan de onvoorspelbaarheid van bloedingen na de bevalling, zelfs bij vrouwen met een laag risico(12). Risicofactoren voor postpartumbloedingen zijn algemeen aanvaard, zoals eerdere postpartumbloedingen, pre-eclampsie, aandoeningen van de placenta, inductie of toename van de bevalling, perineaal trauma, hoog geboortegewicht en achtergebleven producten(7)(16). Verder varieert de rapportage van het optreden van bloedingen na de bevalling als gevolg van verschillende definities van bloedverlies, de manier waarop bloedverlies wordt gemeten, intra-partum managementstrategieën waaronder uterotonie, baarmoedermassage en navelstrengtractie, interventies waaronder de toedieningsmethode en de onderliggende kenmerken van bloedverlies. de onderzochte populatie(6)(3). Er is veel tijd en middelen geïnvesteerd in het onderzoeken van het gebruik van uretonica zoals oxytocine voor de behandeling van de meest voorkomende oorzaken van bloedingen na de bevalling(7).