Hantering av postpartumblödningar och effekter av geografisk region

Global sjukdomsbörda Mödradöd inträffar allmänt och kan i stort sett undvikas(1). Enligt den första publikationen av Maternal Health Series publicerad i Lancet oktober 2016 inträffade cirka 300 000 mödradödsfall under det senaste året. Postpartumblödning var orsaken till en tiondel av dessa dödsfall(2,3). Även om detta antal har minskat globalt sedan 1990, står blödningar fortfarande för en oproportionerligt stor mängd mödradödsfall. Det finns fortfarande ett stort behov av att snabbt minska frekvensen av postpartumblödningar för att förhindra ytterligare dödlighet.

Varför studera postpartum blödning? Det allvarligaste resultatet av postpartumblödning (PPH) är en mammas död. Världshälsoorganisationen definierar mödradöd som "en kvinnas död under graviditeten eller inom 42 dagar efter graviditetens avbrott" (4). Den kliniska definitionen av postpartumblödning avser mer än 500 ml blodförlust efter en vaginal förlossning och mer än 1000 ml efter ett kejsarsnitt(5). Blödning är ett snabbt dödligt tillstånd, oftast orsakat av livmoderatoni, eller oförmågan hos livmodern att dra ihop sig, vilket drar ihop nätverket av kärl i livmodermuskeln, vilket gradvis bromsar aktiv blödning. Av denna anledning har forskningsinsatser inriktats på att minimera eller förebygga uterusatoni genom förebyggande eller behandlingsåtgärder riktade mot det tredje stadiet av förlossningen(6,7). Antifibrinolytika har föreslagits som en alternativ metod för att bromsa blödning och har studerats både som en profylaktisk intervention och en behandlingsmodalitet(8-11). Risken för dödsfall av postpartumblödning ökar om kvinnan är anemisk eftersom hon inte tål blodförlust i samma utsträckning som hennes motsvarigheter med normala hemoglobinnivåer kan(3,12). Nyligen publicerade preliminära fynd från kvinnostudien tyder på att den antifibrinolytiska tranexamsyran kan minska mödradödligheten från PPH med över en tredjedel(13).

Varför stratifiera efter region? Även om det absoluta antalet mödradödsfall runt om i världen är imponerande, återspeglar inte det att citera en global siffra exakt sjukdomsbördan i olika regioner i världen. I utvecklade länder som USA är risken att dö av postpartumblödning efter förlossning av ett levande barn 13,4 % (sammanslagna, intervall: 4,7-34,6). Detta står i skarp kontrast till den afrikanska erfarenheten, där studier har dokumenterat mödradödlighet från PPH till så hög som 33,9 % (poolad, intervall: 13,3-43,5)(14). Det finns andra anledningar till att dessa siffror kan variera så brett. En uppenbar hypotes är att fler kvinnor dör av postpartumblödningar i utvecklingsländer än deras motsvarigheter i utvecklade länder eftersom det är vanligare, svårare eller hanteras annorlunda än i andra delar av världen. Det har emellertid föreslagits att de olika frekvenserna i själva verket återspeglar en brist på tillförlitliga data som är regionspecifika. Detta är verkligen fallet när vi tittar på kontinenten Afrika, där studier gjorda hittills bara fångar erfarenheterna från åtta av de 54 länderna på kontinenten (Egypten i norr, Senegal i väst och Demokratiska republiken Kongo, Sydafrika, Tanzania, Zambia, Zimbabwe i öst och söder)(14). En tredje faktor vid uppskattning av dödsfall till följd av blödning efter förlossningen återspeglar de olika förlossningsmiljöerna mellan regioner. I vissa länder förlossar upp till 50 % av kvinnorna hemma med stöd från en traditionell födelsevårdare och kommer aldrig till en medicinsk klinik eller sjukhus. När de flesta kvinnor inte förlossar på ett sjukhus eller en klinik, dör de inte på ett sjukhus eller en klinik, så deras uppgifter förblir i stort sett oregistrerade(9). Trots att "de fattigaste länderna har de fattigaste uppgifterna"(12) är tillräckligt mycket känt om blödningar efter förlossningen för att informera om åtgärder och stimulera till ytterligare utredningar, vilket många organisationer har gjort(15).

Även om utvecklingsländerna bär på en högre börda av mödradödsfall till följd av blödningar efter förlossningen, skonar inte effekterna av mödradöd från PPH den utvecklade världen(14). Blödning är fortfarande en ledande orsak till mödradöd i länder där majoriteten av förlossningarna utförs på sjukhus med mycket kvalificerat stöd(16). Detta kan delvis bero på oförutsägbarheten av postpartumblödning, även hos lågriskkvinnor(12). Riskfaktorer för postpartumblödning är allmänt accepterade att innefatta tidigare postpartumblödning, havandeskapsförgiftning, störningar i moderkakan, induktion eller förstärkning av förlossningen, perinealt trauma, hög födelsevikt och kvarhållna produkter(7)(16). Vidare varierar rapportering av förekomst av postpartumblödning beroende på olika definitioner av blodförlust, sättet att mäta blodförlust, intrapartumhanteringsstrategier inklusive uterotonik, livmodermassage och dragning av navelsträngen, interventioner inklusive förlossningsmetod samt de underliggande egenskaperna hos populationen som studeras(6)(3). Mycket tid och resurser har investerats i att undersöka användningen av uretonika som oxytocin för att behandla de vanligaste orsakerna till postpartumblödning(7).