A szülés utáni vérzés kezelése és a földrajzi régió hatása

Globális betegségteher Az anyai halálozás általánosan előfordul, és nagyrészt elkerülhető (1). A Maternal Health Series 2016. októberi Lancetben megjelent első kiadványa szerint az elmúlt évben hozzávetőleg 300 000 anyai haláleset történt. A szülés utáni vérzés volt az oka a halálesetek egytizedének (2,3). Bár ez a szám 1990 óta világszerte csökkent, a vérzés még mindig aránytalanul sok anyai halálesetért felelős. Továbbra is nagy szükség van a szülés utáni vérzések arányának gyors csökkentésére a további halálozás megelőzése érdekében.

Miért érdemes a szülés utáni vérzést tanulmányozni? A szülés utáni vérzés (PPH) legsúlyosabb következménye az anya halála. Az Egészségügyi Világszervezet úgy határozza meg az anyai halált, mint "a nő terhesség alatti vagy a terhesség megszakítását követő 42 napon belüli halálát" (4). A szülés utáni vérzés klinikai meghatározása több mint 500 ml-es vérveszteségre vonatkozik hüvelyi szülés után és 1000 ml-nél nagyobb vérveszteségre a császármetszés után (5). A vérzés gyorsan végzetes állapot, amelyet leggyakrabban a méh atóniája vagy a méh összehúzódási képtelensége okoz, ami összehúzza a méhizomzat érhálózatát, fokozatosan lelassítja az aktív vérzést. Emiatt a kutatási erőfeszítések a méh atóniájának minimalizálására vagy megelőzésére irányultak a vajúdás harmadik szakaszát célzó megelőző vagy kezelési intézkedésekkel (6,7). Az antifibrinolitikumokat a vérzés lassításának alternatív módszereként javasolták, és profilaktikus beavatkozásként és kezelési módként is tanulmányozták (8-11). A szülés utáni vérzés okozta halálozási kockázat megnő, ha a nő vérszegény, mivel nem tolerálja olyan mértékű vérveszteséget, mint normál hemoglobinszintű társai (3,12). A nőkkel végzett vizsgálat előzetes eredményeinek közelmúltbeli közzététele azt sugallja, hogy az antifibrinolitikus tranexámsav több mint egyharmadával csökkentheti a PPH okozta anyai mortalitást (13).

Miért érdemes régiók szerint rétegezni? Míg az anyák halálozásának abszolút száma szerte a világon lenyűgöző, a globális arányt idézve nem tükrözi pontosan a betegségteher a világ különböző régióiban. A fejlett országokban, például az Amerikai Egyesült Államokban, a szülés utáni vérzés miatti halálozás kockázata élő baba születése után 13,4% (összesített, tartomány: 4,7-34,6). Ez éles ellentétben áll az afrikai tapasztalatokkal, ahol a tanulmányok 33,9%-os anyák halálozási arányát dokumentálták (összevonva, tartomány: 13,3-43,5) (14). Más okai is vannak annak, hogy ezek a számok ilyen széles körben változhatnak. Egy kézenfekvő hipotézis az, hogy a fejlődő országokban több nő hal meg szülés utáni vérzésben, mint a fejlett országokban élő társaik, mert az elterjedtebb, súlyosabb vagy másképp kezelik, mint a világ más részein. Feltételezték azonban, hogy a különböző arányok valójában a régióspecifikus megbízható adatok kevésségét tükrözik. Ez valóban így van, ha az afrikai kontinenst nézzük, ahol az eddig elvégzett tanulmányok a kontinens 54 országa közül csak nyolc tapasztalatait rögzítik (északon Egyiptom, nyugaton Szenegál és a Kongói Demokratikus Köztársaság, Dél-Afrika, Tanzánia, Zambia, Zimbabwe keleten és délen) (14). A szülés utáni vérzés okozta halálozások becslésének harmadik tényezője a régiók közötti eltérő születési környezetet tükrözi. Egyes országokban a nők akár 50%-a is otthon szül a hagyományos szülésznő támogatásával, és soha nem jut el orvosi rendelőbe vagy kórházba. Amikor a legtöbb nő nem szül kórházban vagy klinikán, akkor nem hal meg a kórházban vagy klinikán, így adataik nagyrészt nem kerülnek nyilvántartásba (9). Annak ellenére, hogy a „legszegényebb országok rendelkeznek a legszegényebb adatokkal”(12), elegendő információ áll rendelkezésre a szülés utáni vérzésről ahhoz, hogy cselekvésre ösztönözzön és további vizsgálatokat indítson, ahogy azt számos szervezet tette(15).

Míg a fejlődő országokban nagyobb terhet rónak a szülés utáni vérzés okozta anyai halálozások, a PPH okozta anyai halálozás hatása a fejlett világot sem kíméli (14). A vérzés továbbra is az anyai halálozás vezető oka azokban az országokban, ahol a szülések többsége kórházban történik magasan képzett támogatással (16). Ez részben a szülés utáni vérzés kiszámíthatatlanságának tudható be, még az alacsony kockázatú nők esetében is (12). A szülés utáni vérzés kockázati tényezői általánosan elfogadottak, beleértve a korábbi szülés utáni vérzést, pre-eclampsiát, a méhlepény rendellenességeit, a szülés indukcióját vagy növekedését, a perineális traumát, a nagy születési súlyt és a visszatartott termékeket (7) (16). Továbbá a szülés utáni vérzés előfordulásának jelentése változó a vérveszteség eltérő meghatározásaitól, a vérveszteség mérési módjától, a szülésen belüli kezelési stratégiáktól, beleértve az uterotonikát, a méhmasszázst és a köldökzsinór-húzást, a beavatkozásoktól, beleértve a szülés módjától, valamint a vérveszteség mögöttes jellemzőitől függően. a vizsgált populáció(6)(3). Sok időt és erőforrást fektettek be az uretonikok, például az oxitocin alkalmazásának vizsgálatába a szülés utáni vérzés leggyakoribb okainak kezelésére (7).