Synnytyksen jälkeisen verenvuodon hallinta ja maantieteellisen alueen vaikutus

Maailmanlaajuinen tautitaakka Äitiyskuolemia esiintyy yleisesti ja ne ovat suurelta osin vältettävissä(1). Lancetissa lokakuussa 2016 julkaistun Maternal Health Series -sarjan ensimmäisen julkaisun mukaan noin 300 000 äitiä kuoli viimeisen vuoden aikana. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto oli syynä kymmenesosaan näistä kuolemista(2,3). Vaikka tämä määrä on laskenut maailmanlaajuisesti vuodesta 1990, verenvuoto aiheuttaa edelleen suhteettoman suuren määrän äitiyskuolemia. On edelleen suuri tarve vähentää nopeasti synnytyksen jälkeisten verenvuotojen määrää lisäkuolleisuuden estämiseksi.

Miksi tutkia synnytyksen jälkeistä verenvuotoa? Synnytyksen jälkeisen verenvuodon (PPH) vakavin seuraus on äidin kuolema. Maailman terveysjärjestö määrittelee äidin kuoleman "naisen kuolemaksi raskauden aikana tai 42 päivän kuluessa raskauden päättymisestä" (4). Synnytyksen jälkeisen verenvuodon kliininen määritelmä viittaa yli 500 ml:n verenhukkaan emättimen synnytyksen jälkeen ja yli 1000 ml:aan keisarinleikkauksen jälkeen(5). Verenvuoto on nopeasti kuolemaan johtava tila, joka johtuu useimmiten kohdun atoniasta tai kohdun kyvyttömyydestä supistua, supistaen kohdun lihaksen verisuonia ja hidastaen asteittain aktiivista verenvuotoa. Tästä syystä tutkimustyöt on suunnattu kohdun atonian minimoimiseen tai ehkäisemiseen synnytyksen kolmanteen vaiheeseen kohdistetuilla ehkäisy- tai hoitotoimenpiteillä(6,7). Antifibrinolyyttejä on ehdotettu vaihtoehtoiseksi menetelmäksi verenvuodon hidastamiseen, ja niitä on tutkittu sekä profylaktisena toimenpiteenä että hoitomuotona (8-11). Synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttaman kuolemanriski kasvaa, jos nainen on aneeminen, koska hän ei siedä verenhukkaa yhtä paljon kuin hänen kollegansa, joilla on normaali hemoglobiinitaso (3,12). Äskettäin julkaistut naistutkimuksen alustavat löydökset viittaavat siihen, että antifibrinolyyttinen traneksaamihappo voi vähentää äitiyskuolleisuutta PPH:sta yli kolmanneksella(13).

Miksi kerrostella alueen mukaan? Vaikka äitiyskuolemien absoluuttinen määrä eri puolilla maailmaa on vaikuttava, globaalin luvun esittäminen ei heijasta tarkasti sairaustaakkaa maailman eri alueilla. Kehittyneissä maissa, kuten Yhdysvalloissa, riski kuolla synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon elävän vauvan synnytyksen jälkeen on 13,4 % (yhdistetty, vaihteluväli: 4,7-34,6). Tämä on jyrkässä ristiriidassa Afrikan kokemuksen kanssa, jossa tutkimukset ovat dokumentoineet äitien kuolleisuuden PPH:sta jopa 33,9 % (yhdistetty, vaihteluväli: 13,3-43,5)(14). On muitakin syitä, miksi nämä luvut voivat vaihdella niin paljon. Ilmeinen hypoteesi on, että synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon kuolee kehitysmaissa enemmän naisia ​​kuin kehittyneiden maiden kollegansa, koska se on yleisempää, vakavampaa tai sitä hoidetaan eri tavalla kuin muualla maailmassa. On kuitenkin ehdotettu, että erilaiset hinnat heijastavat itse asiassa luotettavan, aluekohtaisen tiedon niukkuutta. Näin on todellakin, kun tarkastelemme Afrikan mannerta, jossa tähän mennessä tehdyt tutkimukset kattavat vain kahdeksan maan 54 maan kokemukset (Egyptin pohjoisessa, Senegal lännessä ja Kongon demokraattinen tasavalta, Etelä-Afrikka, Tansania, Sambia, Zimbabwe idässä ja etelässä)(14). Kolmas tekijä synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttamien kuolemien arvioinnissa heijastaa erilaisia ​​synnytysympäristöjä eri alueilla. Joissakin maissa jopa 50 % naisista synnyttää kotona perinteisen synnytyshoitajan tuella eivätkä koskaan pääse lääkäriasemalle tai sairaalaan. Kun useimmat naiset eivät synnytä sairaalassa tai klinikalla, he eivät kuole sairaalassa tai klinikalla, joten heidän tietonsa jäävät suurelta osin rekisteröimättä(9). Huolimatta siitä, että "köyhimmillä mailla on köyhimmät tiedot"(12), synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta tiedetään tarpeeksi toimiakseen ja kannustaakseen lisätutkimuksiin, kuten monet organisaatiot ovat tehneet(15).

Vaikka kehitysmaissa synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttamien äitiyskuolemien taakka on suurempi, PPH:n aiheuttaman äidin kuoleman vaikutukset eivät säästä kehittyneitä maita(14). Verenvuoto on edelleen johtava äitien kuolinsyy maissa, joissa suurin osa synnytyksistä suoritetaan sairaalassa korkeasti koulutetulla tuella(16). Tämä saattaa osittain johtua synnytyksen jälkeisen verenvuodon arvaamattomuudesta, jopa pieniriskisillä naisilla(12). Synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskitekijöiksi hyväksytään yleisesti aiempi synnytyksen jälkeinen verenvuoto, pre-eklampsia, istukan häiriöt, synnytyksen induktio tai lisääntyminen, perineaalivammat, korkea syntymäpaino ja säilyneet tuotteet(7)(16). Lisäksi synnytyksen jälkeisen verenvuodon ilmoittaminen vaihtelee verenhukan vaihtelevien määritelmien, verenhukan mittaustavan, synnytyksen sisäisten hoitostrategioiden, mukaan lukien uterotoniikka, kohdun hieronta ja napanuoran veto, interventioiden, mukaan lukien synnytysmenetelmän sekä taustalla olevien ominaisuuksien vuoksi. tutkittava populaatio(6)(3). Paljon aikaa ja resursseja on käytetty uretoniikkojen, kuten oksitosiinin, käytön tutkimiseen synnytyksen jälkeisen verenvuodon yleisimpien syiden hoidossa(7).