Management postpartaler Blutungen und Auswirkungen der geografischen Region

Globale Krankheitslast Müttersterblichkeit tritt überall auf und ist weitgehend vermeidbar(1). Laut der ersten Veröffentlichung der Maternal Health Series, die im Oktober 2016 im Lancet veröffentlicht wurde, traten im vergangenen Jahr etwa 300.000 Müttersterblichkeiten auf. Postpartale Blutungen waren die Ursache für ein Zehntel dieser Todesfälle(2,3). Obwohl diese Zahl seit 1990 weltweit zurückgegangen ist, sind Blutungen immer noch für einen unverhältnismäßig hohen Anteil an Todesfällen bei Müttern verantwortlich. Es bleibt ein großer Bedarf, die Rate postpartaler Blutungen rasch zu verringern, um eine weitere Sterblichkeit zu verhindern.

Warum postpartale Blutungen untersuchen? Die schwerwiegendste Folge einer postpartalen Blutung (PPH) ist der Tod einer Mutter. Die Weltgesundheitsorganisation definiert Müttersterblichkeit als „Tod einer Frau während der Schwangerschaft oder innerhalb von 42 Tagen nach Beendigung der Schwangerschaft“ (4). Die klinische Definition einer postpartalen Blutung bezieht sich auf mehr als 500 ml Blutverlust nach einer vaginalen Entbindung und mehr als 1000 ml nach einem Kaiserschnitt(5). Blutungen sind ein schnell tödlicher Zustand, der am häufigsten durch Uterusatonie oder die Unfähigkeit der Gebärmutter, sich zusammenzuziehen, verursacht wird, wodurch das Netzwerk von Gefäßen im Uterusmuskel verengt wird und die aktive Blutung allmählich verlangsamt wird. Aus diesem Grund wurden Forschungsbemühungen darauf gerichtet, die Uterusatonie durch vorbeugende oder auf das dritte Stadium der Wehen ausgerichtete Behandlungsmaßnahmen zu minimieren oder zu verhindern(6,7). Antifibrinolytika wurden als alternative Methode zur Verlangsamung von Blutungen vorgeschlagen und sowohl als prophylaktische Intervention als auch als Behandlungsmethode untersucht(8-11). Das Todesrisiko durch postpartale Blutungen steigt, wenn die Frau anämisch ist, da sie den Blutverlust nicht im gleichen Maße tolerieren kann wie ihre Kollegen mit normalen Hämoglobinwerten (3,12). Die kürzlich veröffentlichten vorläufigen Ergebnisse der Frauenstudie legen nahe, dass die antifibrinolytische Tranexamsäure die Müttersterblichkeit aufgrund von PPH um mehr als ein Drittel senken kann(13).

Warum nach Region stratifizieren? Während die absolute Zahl der Todesfälle bei Müttern weltweit beeindruckend ist, spiegelt die Angabe einer globalen Rate die Krankheitslast in verschiedenen Regionen der Welt nicht genau wider. In entwickelten Ländern wie den Vereinigten Staaten von Amerika beträgt das Risiko, nach der Geburt eines lebenden Babys an postpartalen Blutungen zu sterben, 13,4 % (gepoolt, Bereich: 4,7–34,6). Dies steht in krassem Gegensatz zu den Erfahrungen in Afrika, wo Studien dokumentiert haben, dass Müttersterblichkeitsraten aufgrund von PPH bis zu 33,9 % betragen (gepoolt, Bereich: 13,3–43,5)(14). Es gibt noch andere Gründe, warum diese Zahlen so stark variieren können. Eine naheliegende Hypothese ist, dass in Entwicklungsländern mehr Frauen an postpartalen Blutungen sterben als in Industrieländern, weil sie häufiger, schwerer oder anders gehandhabt werden als in anderen Teilen der Welt. Es wurde jedoch vorgeschlagen, dass die unterschiedlichen Raten tatsächlich einen Mangel an zuverlässigen Daten widerspiegeln, die regional spezifisch sind. Dies ist in der Tat der Fall, wenn wir den afrikanischen Kontinent betrachten, wo bisher durchgeführte Studien nur die Erfahrungen von acht der 54 Länder des Kontinents erfassen (Ägypten im Norden, Senegal im Westen und die Demokratische Republik Kongo, Südafrika, Tansania, Sambia, Simbabwe im Osten und Süden)(14). Ein dritter Faktor bei der Schätzung der Todesfälle durch postpartale Blutungen spiegelt die unterschiedlichen Geburtsumgebungen in den Regionen wider. In einigen Ländern entbinden bis zu 50 % der Frauen zu Hause mit der Unterstützung einer traditionellen Geburtshelferin und kommen nie in eine medizinische Klinik oder ein Krankenhaus. Wenn die meisten Frauen nicht in einem Krankenhaus oder einer Klinik entbinden, sterben sie auch nicht in einem Krankenhaus oder einer Klinik, sodass ihre Daten weitgehend nicht registriert werden(9). Trotz der Tatsache, dass die „ärmsten Länder die schlechtesten Daten haben“(12), ist genug über postpartale Blutungen bekannt, um Maßnahmen zu ergreifen und weitere Untersuchungen anzuregen, wie es viele Organisationen getan haben(15).

Während Entwicklungsländer eine höhere Belastung durch Müttersterblichkeit durch postpartale Blutungen tragen, verschonen die Auswirkungen des Müttersterbens durch PPH die Industrieländer nicht(14). Blutungen sind nach wie vor eine der Hauptursachen für Müttersterblichkeit in Ländern, in denen die meisten Entbindungen im Krankenhaus mit hochqualifizierter Unterstützung durchgeführt werden(16). Dies kann teilweise auf die Unvorhersehbarkeit postpartaler Blutungen selbst bei Frauen mit geringem Risiko zurückzuführen sein(12). Zu den Risikofaktoren für postpartale Blutungen zählen allgemein frühere postpartale Blutungen, Präeklampsie, Störungen der Plazenta, Geburtseinleitung oder -steigerung, Dammtrauma, hohes Geburtsgewicht und zurückgebliebene Produkte(7)(16). Darüber hinaus variiert die Berichterstattung über das Auftreten von postpartalen Blutungen aufgrund unterschiedlicher Definitionen von Blutverlust, der Art und Weise, wie der Blutverlust gemessen wird, intrapartalen Behandlungsstrategien, einschließlich Uterotonika, Uterusmassage und Nabelschnurzug, Interventionen, einschließlich Entbindungsmethode, sowie den zugrunde liegenden Merkmalen von die untersuchte Population(6)(3). Viel Zeit und Ressourcen wurden in die Untersuchung der Verwendung von Uretonika wie Oxytocin zur Behandlung der häufigsten Ursachen für postpartale Blutungen investiert(7).