Håndtering av postpartum blødning og effekt av geografisk region

Global sykdomsbyrde Mødredødsfall forekommer universelt og kan stort sett unngås(1). I følge den første publikasjonen av Maternal Health Series publisert i Lancet oktober 2016, skjedde omtrent 300 000 mødredødsfall det siste året. Postpartum blødning var årsaken til en tidel av disse dødsfallene(2,3). Selv om dette tallet har gått ned globalt siden 1990, utgjør blødninger fortsatt en uforholdsmessig mengde mødredødsfall. Det er fortsatt et stort behov for å raskt redusere frekvensen av blødninger etter fødselen for å forhindre ytterligere dødelighet.

Hvorfor studere postpartum blødning? Det alvorligste utfallet av postpartum blødning (PPH) er en mors død. Verdens helseorganisasjon definerer mødredød som «en kvinnes død mens hun er gravid eller innen 42 dager etter svangerskapets avslutning» (4). Den kliniske definisjonen av blødning etter fødsel refererer til mer enn 500 ml blodtap etter en vaginal fødsel og mer enn 1000 ml etter et keisersnitt(5). Blødning er en raskt dødelig tilstand, oftest forårsaket av livmoratoni, eller manglende evne til livmoren til å trekke seg sammen, og trekker sammen nettverket av kar i livmormuskelen, og bremser gradvis aktiv blødning. Av denne grunn har forskningsinnsatsen vært rettet mot å minimere eller forhindre uterin atoni gjennom forebyggende eller behandlingstiltak rettet mot det tredje stadiet av fødselen(6,7). Antifibrinolytika har blitt foreslått som en alternativ metode for å bremse blødning og har blitt studert både som en profylaktisk intervensjon og en behandlingsmodalitet (8-11). Risikoen for død av postpartumblødninger øker dersom kvinnen er anemisk da hun ikke tåler blodtap i samme grad som hennes motparter med normale hemoglobinnivåer kan(3,12). Nylig publisering av foreløpige funn fra kvinnestudien tyder på at den anti-fibrinolytiske traneksamsyren kan redusere mødredødeligheten fra PPH med over en tredjedel(13).

Hvorfor stratifisere etter region? Selv om det absolutte antallet mødredødsfall rundt om i verden er imponerende, gjenspeiler ikke det å sitere en global rate nøyaktig sykdomsbyrden i forskjellige regioner i verden. I utviklede land som USA er risikoen for å dø av blødning etter fødselen 13,4 % (samlet, område: 4,7-34,6). Dette står i sterk kontrast til den afrikanske erfaringen, der studier har dokumentert mødredødeligheten fra PPH til å være så høy som 33,9 % (samlet, område: 13,3-43,5)(14). Det er andre grunner til at disse tallene kan variere så mye. En åpenbar hypotese er at flere kvinner dør av blødninger etter fødselen i utviklingsland enn deres kolleger i utviklede land fordi den er mer utbredt, mer alvorlig eller håndteres annerledes enn i andre deler av verden. Det har imidlertid blitt foreslått at de forskjellige ratene faktisk reflekterer en mangel på pålitelige data som er regionspesifikke. Dette er faktisk tilfelle når vi ser på det afrikanske kontinentet, der studier gjort til dags dato bare fanger opp erfaringene til åtte av de 54 landene på kontinentet (Egypt i nord, Senegal i vest og Den demokratiske republikken Kongo, Sør-Afrika, Tanzania, Zambia, Zimbabwe i øst og sør)(14). En tredje faktor for å estimere dødsfall som følge av blødning etter fødsel reflekterer de ulike fødselsmiljøene på tvers av regioner. I noen land føder opptil 50 % av kvinnene hjemme med støtte fra en tradisjonell fødselshjelper og får aldri tilgang til en medisinsk klinikk eller sykehus. Når de fleste kvinner ikke føder på sykehus eller klinikker, dør de ikke på sykehus eller klinikker, så dataene deres blir stort sett uregistrerte(9). Til tross for at "de fattigste landene har de dårligste dataene"(12) er nok kjent om blødninger etter fødselen til å informere om handling og anspore til videre etterforskning, slik mange organisasjoner har gjort(15).

Mens utviklingsland bærer en høyere byrde av mødredødsfall som følge av blødning etter fødsel, sparer ikke virkningen av mødredød fra PPH den utviklede verden(14). Blødninger er fortsatt en ledende årsak til mødredødsfall i land der flertallet av fødselen utføres på sykehus med høyt kvalifisert støtte(16). Dette kan delvis skyldes uforutsigbarheten til blødninger etter fødselen, selv hos lavrisikokvinner(12). Risikofaktorer for postpartumblødning er vanligvis akseptert for å inkludere tidligere postpartumblødning, preeklampsi, plager i morkaken, induksjon eller forsterkning av fødsel, perinealtraume, høy fødselsvekt og beholdte produkter(7)(16). Videre varierer rapportering av forekomst av postpartum blødning på grunn av varierende definisjoner av blodtap, måten blodtap måles på, intrapartum håndteringsstrategier inkludert utrotonikk, livmormassasje og trekk i navlestrengen, intervensjoner inkludert leveringsmåte så vel som de underliggende egenskapene til populasjonen som studeres(6)(3). Mye tid og ressurser har blitt investert i å undersøke bruken av uretonika som oksytocin for å behandle de vanligste årsakene til blødning etter fødsel(7).