Оптимизация кардиостимуляторной терапии с использованием многоточечной стимуляции (исследование OPT-MPP) (OPT-MPP)

Работа сердца во время физической нагрузки Сердечный выброс зависит от ударного объема (объема крови, выбрасываемого при каждом сокращении) и частоты сердечных сокращений. Во время упражнений сердечный выброс должен увеличиваться, чтобы снабжать тренирующиеся мышцы. Это происходит за счет увеличения как частоты сердечных сокращений, так и ударного объема. Ограничение увеличения частоты сердечных сокращений (хронотропная недостаточность (ХН)) или увеличение ударного объема (сократимость) или их комбинация могут способствовать снижению сердечного выброса во время физической нагрузки.

Увеличение сократительной способности во время упражнений находится под двумя основными факторами: зависимостью от скорости деполяризации (зависит от частоты сердечных сокращений) и зависимостью от катехоламинов. Нормальное увеличение сократительной способности во время упражнений требует, чтобы оба они функционировали нормально. Как уже упоминалось, катехоламиновая система хронически сверхактивна при ЗСН, так что происходит подавление рецепторов, что делает симпатическую систему менее чувствительной и отзывчивой. Механизм, зависящий от скорости деполяризации (независимый от катехоламинов), при котором увеличение частоты сердечных сокращений приводит к увеличению силы сокращения, известному как феномен Треппе или соотношение силы и частоты (FFR), был описан Боудичем в конце 19 века. и считается, что она нарушена при ЗСН, так что сократимость при сердечной недостаточности обычно не повышается с увеличением частоты сердечных сокращений и фактически снижается, когда частота сердечных сокращений превышает пороговое значение.

Как определить соотношение сила-частота у человека

Исследователи разработали надежный, воспроизводимый и неинвазивный метод оценки FFR у пациентов с кардиостимуляторами. Исследователи впоследствии продемонстрировали, что оптимизация увеличения частоты сердечных сокращений до диапазона оптимальной сократимости связана с резким улучшением переносимости физических нагрузок. Протокол оценки FFR описан ниже.

Это исследование будет состоять из двух этапов:

На первом этапе 50 пациентов, проходящих сердечную ресинхронизирующую терапию, будут приглашены для участия в обсервационном двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании, изучающем острые эффекты многоточечной стимуляции (MPP) на соотношение силы и частоты и толерантность к физической нагрузке. примерно через 6 недель и 6 месяцев после имплантации. План не состоит в том, чтобы исследовать, улучшает ли MPP ремоделирование после имплантации CRT, поэтому MPP будет запрограммировано отключено в течение первых 6 месяцев после имплантации.

В конце первых шести месяцев, если есть обнадеживающие результаты первого этапа, участники будут случайным образом распределены для включения или выключения MPP в двойном слепом исследовании в параллельных группах. Еще через 6 месяцев (12 месяцев после первоначального импланта) они вернутся на одно посещение, во время которого им сделают эхокардиограмму и нагрузочный тест.

Шесть недель после имплантации устройства (фаза 1)

При первом посещении участники пройдут проверку кардиостимулятора, обзор лекарств и другую историю болезни. Они подпишут форму согласия. Затем им сделают эхокардиограмму в покое.

После этого их кардиостимулятор будет случайным образом запрограммирован на MPP или обычную стимуляцию. Программирование будет выполняться вторичным (неослепленным) кардиологом, который также будет отвечать за наблюдение за электрокардиограммой во время каждого теста. Пациенты и главный кардиолог, проводящий эхокардиограмму, не будут знать о выделении. Изображения будут собираться в состоянии покоя, после чего будет инициирована предсердная стимуляция в режиме DDD с частотой 50 ударов в минуту (или следующее максимальное «круглое число» выше базовой частоты сердечных сокращений). Через четыре минуты изображения будут записаны, а затем частота стимуляции будет увеличиваться ступенчато с интервалом в 20 ударов, при этом изображения записываются через каждые четыре минуты. Это пошаговое увеличение будет повторяться до тех пор, пока не будет достигнута максимальная прогнозируемая частота сердечных сокращений согласно расчету Астранда (возраст 220). В этот момент будут собраны пиковые данные, а затем стимуляция вернется к базовым настройкам. На протяжении всей этой оценки на каждом этапе будет регистрироваться артериальное давление, чтобы можно было рассчитать соотношение силы и частоты. Через пять минут после окончания предсердной стимуляции будет записан последний набор изображений и артериальное давление. Стенокардия в любой момент во время этих тестов будет свидетельством того, что тест необходимо остановить и дать возможность сердечному ритму вернуться к норме.

Эта оценка будет проводиться дважды во время этого первого визита, один раз с включенным MPP и один раз с выключенным MPP в случайном порядке.

После этих эхокардиографических оценок (которые будут проводиться в состоянии покоя на эхо-кушетке) пациенты будут проходить тест пиковой ходьбы на беговой дорожке, во время которого будет оцениваться пиковое потребление кислорода (кардиопульмональный нагрузочный тест). Перед этим тестом программирование частоты сердечных сокращений кардиостимулятора будет оптимизировано в соответствии с предыдущими данными, а MPP будет либо активирован, либо выключен в случайном порядке, при этом распределение будет выполняться двойным слепым методом. Участники будут приглашены снова через одну неделю (7 недель после процедуры имплантации) для второго теста с физической нагрузкой для второй руки (MPP выключено или включено).

Изображения будут храниться для автономного анализа и управления. Устройства кардиостимулятора будут устанавливаться в обычные режимы программирования в конце каждого визита.

Через шесть месяцев после имплантации устройства:

Примерно через 6 месяцев после первоначальной имплантации вышеуказанный протокол будет повторен с двумя эхокардиограммами и одним нагрузочным тестом при первом посещении и одним нагрузочным тестом через неделю. Во время одного из этих 6-месячных посещений пациентов попросят заполнить две анкеты качества (Minnestoa Living with Heart Failure и EQ5D-5L).

Долгосрочная оценка (этап 2):

Через шесть месяцев пациентам будет предложено перейти ко второму этапу, во время которого MPP будет случайным образом запрограммирован на включение или отключение MPP. Это будет двойное слепое, рандомизированное, параллельное когортное исследование. Участники вернутся еще через 6 месяцев (12 месяцев после имплантации) для заключительного визита, который будет включать эхокардиографию и тест на беговой дорожке, а также заполнить два вопросника качества жизни. На этом этапе, если нет четких доказательств пользы MPP, мы решим отключить этот режим программирования для тех, которые были рандомизированы на «MPP-on», или включить его для тех, которые были рандомизированы на «MPP-off». Это будет основано на индивидуальной оценке до тех пор, пока не станут известны результаты всего исследования.

План анализа данных Мера сократительной способности будет собираться на каждом интервале частоты сердечных сокращений. Их можно построить в зависимости от частоты сердечных сокращений для каждого пациента, чтобы получить три новых переменных для каждого пациента (пиковая сократимость, частота сердечных сокращений для пиковой сократимости и наклон FFR). Исследование направлено на то, чтобы определить, изменяются ли эти три переменные со временем после имплантации CRT, и влияет ли на них MPP.

Эти сравнительные проекты и рандомизированное плацебо-контролируемое исследование являются исследовательскими и технико-экономическими исследованиями соответственно. Размер выборки для первого будет пересмотрен после регистрации первых 10 пациентов.