Pacemakertherapie optimaliseren met behulp van multipuntstimulatie (het OPT-MPP-onderzoek) (OPT-MPP)

Hartfunctie tijdens inspanning Het hartminuutvolume is een functie van het slagvolume (het volume bloed dat bij elke slag wordt uitgestoten) en de hartslag. Tijdens inspanning moet het hartminuutvolume stijgen om de oefenspieren te voeden. Dit gebeurt door een toename van zowel de hartslag als het slagvolume. Beperkingen van hartslagstijging (chronotrope incompetentie (CI)) of toename van het slagvolume (contractiliteit) of een combinatie van beide kunnen bijdragen aan een lager hartminuutvolume tijdens inspanning.

Verhogingen van de contractiliteit tijdens inspanning staan ​​onder twee belangrijke invloeden: afhankelijk van de depolarisatiesnelheid (afhankelijk van de hartslag) en afhankelijk van catecholamine. Normale toename van contractiliteit tijdens inspanning vereist dat beide normaal functioneren. Zoals vermeld, is het catecholaminesysteem chronisch overactief bij CHF, zodat er neerwaartse regulatie van receptoren is, waardoor het sympathische systeem minder gevoelig en responsief wordt. Het depolarisatiesnelheidsafhankelijke (catecholamine-onafhankelijke) mechanisme, waarbij een toename van de hartslag leidt tot een toename van de contractiekracht, bekend als het Treppe-fenomeen, of de krachtfrequentierelatie (FFR), werd eind 19e eeuw door Bowditch beschreven. en wordt verondersteld te zijn aangetast bij CHF, zodat de contractiliteit bij hartfalen niet normaal toeneemt met een toename van de hartslag en in feite afneemt zodra de hartslag boven een drempel stijgt.

Hoe de kracht-frequentierelatie bij mensen te bepalen

De onderzoekers hebben een betrouwbare, reproduceerbare en niet-invasieve methode ontwikkeld om de FFR te beoordelen bij patiënten met pacemakers. De onderzoekers toonden vervolgens aan dat het optimaliseren van de hartslagstijging tot binnen het bereik voor optimale contractiliteit gepaard gaat met acute verbeteringen in inspanningscapaciteit. Het FFR-beoordelingsprotocol wordt hieronder beschreven.

Dit onderzoek zal twee fasen kennen:

Voor de eerste fase zullen 50 patiënten die cardiale resynchronisatietherapie ondergaan, worden uitgenodigd om deel te nemen aan een observationele, dubbelblinde, gerandomiseerde cross-over studie waarin de acute effecten van multi-point pacing (MPP) op de krachtfrequentierelatie en inspanningscapaciteit worden onderzocht. ongeveer 6 weken en 6 maanden na de implantatie. Het plan is niet om te onderzoeken of MPP de remodellering verbetert na een CRT-implantatie, dus MPP zal gedurende de eerste 6 maanden na implantatie worden uitgeschakeld.

Aan het einde van de eerste zes maanden, als er veelbelovende resultaten zijn in de eerste fase, worden de deelnemers willekeurig toegewezen aan MPP aan of uit in een dubbelblind onderzoek met parallelle groepen. Na nog eens 6 maanden (12 maanden na de eerste implantatie) komen ze terug voor een eenmalig bezoek, waarbij ze een echocardiogram en inspanningstest zullen ondergaan.

Zes weken na implantatie van het apparaat (fase 1)

Bij het eerste bezoek ondergaan de deelnemers een pacemakercontrole, een beoordeling van medicijnen en andere medische geschiedenis. Zij ondertekenen een toestemmingsformulier. Ze zullen dan een rust-echocardiogram ondergaan.

Hierna wordt hun pacemaker willekeurig geprogrammeerd op MPP of normale stimulatie. De programmering wordt uitgevoerd door een secundaire (niet-geblindeerde) hartfysioloog, die ook verantwoordelijk is voor het bekijken van het elektrocardiogram tijdens elke test. Patiënten en de primaire hartfysioloog die het echocardiogram uitvoert, zullen zich niet bewust zijn van de toewijzing. Er worden beelden verzameld in rust, waarna atriale stimulatie wordt gestart in de DDD-modus met 50 slagen/min (of het volgende hoogste 'rondecijfer' boven de basislijnhartslag). Na vier minuten worden er beelden opgenomen en wordt de stimulatiefrequentie verhoogd in een stapsgewijze interval van 20 slagen waarbij de beelden om de vier minuten worden opgenomen. Deze stapsgewijze verhoging wordt herhaald totdat de maximale voorspelde hartslag volgens de berekening van Astrand (220-leeftijd) is bereikt. Op dit punt worden piekgegevens verzameld en keert de stimulatie terug naar de basislijninstellingen. Tijdens deze beoordeling wordt in elk stadium een ​​bloeddruk geregistreerd om de krachtfrequentierelatie te kunnen berekenen. Vijf minuten na het einde van atriale stimulatie wordt een laatste reeks beelden en een bloeddruk geregistreerd. Angina pectoris op enig moment tijdens deze tests zal een indicatie zijn dat de test moet worden gestopt en dat de hartslag weer normaal moet worden.

Deze beoordeling wordt tweemaal uitgevoerd tijdens dit eerste bezoek, eenmaal met MPP aan en eenmaal met MPP uit in willekeurige volgorde.

Na deze echocardiografische beoordelingen (die in rust op de echobank plaatsvinden), ondergaan patiënten een pieklooptest op de loopband, waarbij het maximale zuurstofverbruik (een cardiopulmonale inspanningstest) wordt beoordeeld. Voorafgaand aan deze test wordt de programmering van de hartslag van de pacemaker geoptimaliseerd in overeenstemming met eerdere gegevens, en wordt MPP in willekeurige volgorde geactiveerd of gestopt, waarbij de toewijzing op een dubbelblinde manier wordt uitgevoerd. Deelnemers worden een week (7 weken na de implantatieprocedure) opnieuw uitgenodigd voor een tweede inspanningstest voor de tweede arm (MPP uit of aan).

Afbeeldingen worden opgeslagen voor offline analyse- en governancedoeleinden. Pacemakerapparaten worden aan het einde van elk bezoek ingesteld op de gebruikelijke programmeermodi.

Zes maanden na de implantatie van het apparaat:

Ongeveer 6 maanden na de eerste implantatie wordt bovenstaand protocol herhaald met twee echocardiogrammen en een inspanningstest bij het eerste bezoek en een week later een inspanningstest. Bij een van deze bezoeken van 6 maanden wordt patiënten gevraagd om twee kwaliteitsvragenlijsten in te vullen (Minnestoa Leven met hartfalen en de EQ5D-5L).

Evaluatie op lange termijn (fase 2):

Na zes maanden worden patiënten uitgenodigd om door te gaan naar een tweede fase waarin MPP willekeurig wordt geprogrammeerd aan of uit. Dit wordt een dubbelblinde, gerandomiseerde, parallelle cohortstudie. De deelnemers komen na nog eens 6 maanden (12 maanden na de implantatie) terug voor een laatste bezoek met echocardiografie en een loopbandtest en vullen ook de twee vragenlijsten over de kwaliteit van leven in. Op dit punt zullen we, tenzij er duidelijk bewijs is van het voordeel van MPP, besluiten om deze programmeermodus uit te schakelen bij degenen die gerandomiseerd zijn naar 'MPP-aan', of aan bij degenen die gerandomiseerd zijn naar 'MPP-uit'. Dit zal gebaseerd zijn op individuele beoordeling totdat de resultaten van het gehele onderzoek bekend zijn.

Gegevensanalyseplan Bij elk hartslaginterval wordt een meting van contractiliteit verzameld. Deze kunnen voor elke patiënt worden uitgezet tegen de hartslag om drie nieuwe variabelen per patiënt te bereiken (piekcontractiliteit, hartslag voor piekcontractiliteit en de helling van de FFR). De studie heeft tot doel vast te stellen of deze drie variabelen in de loop van de tijd na CRT-implantatie veranderen en of ze worden beïnvloed door MPP.

Deze vergelijkingsprojecten en de gerandomiseerde placebogecontroleerde studie zijn respectievelijk verkennend en haalbaarheidsonderzoek. De steekproefomvang voor de eerste zal worden herzien nadat de eerste 10 patiënten zijn ingeschreven.