Optimalizace terapie kardiostimulátorem pomocí vícebodové stimulace (studie OPT-MPP) (OPT-MPP)

Srdeční funkce během cvičení Srdeční výdej je funkcí tepového objemu (objem krve vypuzené při každém úderu) a srdeční frekvence. Během cvičení se srdeční výdej musí zvýšit, aby zásobil cvičící svaly. K tomu dochází zvýšením tepové frekvence a tepového objemu. Omezení zvýšení srdeční frekvence (chronotropní inkompetence (CI)) nebo zvýšení tepového objemu (kontraktilita) nebo kombinace obojího mohou přispívat ke snížení srdečního výdeje během cvičení.

Zvýšení kontraktility během cvičení je pod dvěma hlavními vlivy: závislé na depolarizaci (závislé na srdeční frekvenci) a na katecholaminech. Normální zvýšení kontraktility během cvičení vyžaduje, aby oba fungovaly normálně. Jak již bylo zmíněno, katecholaminový systém je chronicky nadměrně aktivní u CHF, takže dochází k down-regulaci receptorů, což činí sympatický systém méně citlivým a citlivým. Mechanismus závislý na depolarizaci (nezávislý na katecholaminech), kdy zvýšení srdeční frekvence vede ke zvýšení síly kontrakce známé jako Treppeho fenomén nebo vztah frekvence síly (FFR), popsal Bowditch na konci 19. a má se za to, že je narušena u CHF tak, že kontraktilita při srdečním selhání normálně neroste se zvýšením srdeční frekvence a ve skutečnosti se snižuje, jakmile srdeční frekvence stoupne nad prahovou hodnotu.

Jak určit vztah síla-frekvence u lidí

Vyšetřovatelé vytvořili spolehlivou, reprodukovatelnou a neinvazivní metodu pro hodnocení FFR u pacientů s kardiostimulátorem. Vyšetřovatelé následně prokázali, že optimalizace nárůstu srdeční frekvence do rozsahu pro optimální kontraktilitu je spojena s akutním zlepšením cvičební kapacity. Protokol hodnocení FFR je popsán níže.

Tato studie bude mít dvě fáze:

V první fázi bude pozváno 50 pacientů podstupujících srdeční resynchronizační terapii, aby se zúčastnili observační, dvojitě zaslepené, randomizované zkřížené studie zkoumající akutní účinky vícebodové stimulace (MPP) na vztah mezi frekvencí a zátěží. přibližně 6 týdnů a 6 měsíců po implantaci. V plánu není zkoumat, zda MPP zlepšuje remodelaci po implantaci CRT, takže MPP bude naprogramován off během prvních 6 měsíců po implantaci.

Na konci prvních šesti měsíců, pokud existují slibné výsledky z první fáze, budou účastníci náhodně rozděleni do MPP se zapnutým nebo vypnutým režimem ve dvojitě zaslepené paralelní skupinové studii. Po dalších 6 měsících (12 měsíců po první implantaci) se vrátí na jedinou návštěvu, během níž jim bude echokardiogram a zátěžový test.

Šest týdnů po implantaci zařízení (fáze 1)

Při první návštěvě účastníci podstoupí kontrolu kardiostimulátoru, revizi léků a další anamnézu. Podepíší formulář souhlasu. Poté podstoupí klidový echokardiogram.

Poté bude jejich kardiostimulátor náhodně naprogramován na MPP nebo obvyklou stimulaci. Programování bude provádět sekundární (nezaslepený) srdeční fyziolog, který bude také zodpovědný za sledování elektrokardiogramu během každého testu. Pacienti a primární srdeční fyziolog provádějící echokardiogram nebudou vědět o přidělení. Snímky budou shromažďovány v klidu a poté bude zahájena síňová stimulace v režimu DDD při 50 tepech/min (nebo další nejvyšší „kulaté číslo“ nad základní srdeční frekvencí). Po čtyřech minutách budou snímky zaznamenávány a stimulační frekvence se pak bude postupně zvyšovat v intervalu 20 tepů, přičemž snímky budou zaznamenávány každé čtyři minuty. Toto postupné zvyšování se bude opakovat, dokud nebude dosaženo maximální předpokládané srdeční frekvence podle výpočtu Astranda (220 let). V tomto okamžiku budou shromážděna data píku a stimulace se poté vrátí na výchozí nastavení. Během tohoto hodnocení bude v každé fázi zaznamenáván krevní tlak, aby bylo možné vypočítat vztah síly a frekvence. Pět minut po ukončení síňové stimulace bude zaznamenána poslední sada snímků a krevní tlak. Angina pectoris v kterémkoli okamžiku těchto testů bude známkou toho, že je třeba test zastavit a srdeční frekvenci se bude moci vrátit do normálu.

Toto hodnocení bude provedeno dvakrát během této první návštěvy, jednou se zapnutým MPP a jednou s vypnutým MPP v náhodném pořadí.

Po těchto echokardiografických vyšetřeních (která proběhnou v klidu na echo lehátku) budou pacienti podrobeni testu špičkové chůze na běžícím pásu, během kterého bude hodnocena maximální spotřeba kyslíku (test kardiopulmonální zátěže). Před tímto testem bude programování srdeční frekvence kardiostimulátoru optimalizováno v souladu s předchozími údaji a MPP bude buď aktivován, nebo ukončen v náhodném pořadí, přičemž alokace bude provedena dvojitě zaslepeným způsobem. Účastníci budou pozváni zpět za týden (7 týdnů po implantaci) na druhý zátěžový test pro druhou paži (MPP vypnuto nebo zapnuto).

Snímky budou uloženy pro účely offline analýzy a správy. Kardiostimulátory budou na konci každé návštěvy nastaveny na obvyklé programovací režimy.

Šest měsíců po implantaci zařízení:

Přibližně 6 měsíců po počáteční implantaci bude výše uvedený protokol opakován se dvěma echokardiogramy a jedním zátěžovým testem při první návštěvě a jedním zátěžovým testem o týden později. Při jedné z těchto 6měsíčních návštěv budou pacienti požádáni o vyplnění dvou kvalitních dotazníků (Minnestoa Living with Heart Failure a EQ5D-5L).

Dlouhodobé hodnocení (fáze 2):

Po šesti měsících budou pacienti pozváni, aby pokračovali do druhé fáze, během níž bude MPP náhodně naprogramována na zapnutí nebo vypnutí. Půjde o dvojitě zaslepenou, randomizovanou, paralelní kohortovou studii. Účastníci se vrátí po dalších 6 měsících (12 měsíců po implantaci) na poslední návštěvu, která bude zahrnovat echokardiografii a test na běžícím pásu a také vyplní dva dotazníky kvality života. V tuto chvíli, pokud neexistuje jasný důkaz o přínosu MPP, rozhodneme se tento režim programování vypnout u těch, kteří byli randomizováni na „MPP-on“, nebo zapnout u těch, kteří byli randomizováni na „MPP-vypnuto“. To bude založeno na individuálním posouzení, dokud nebudou známy výsledky celé studie.

Plán analýzy dat Měření kontraktility bude shromážděno v každém intervalu srdeční frekvence. Ty mohou být vyneseny proti srdeční frekvenci pro každého pacienta, aby se dosáhlo tří nových proměnných na pacienta (vrcholová kontraktilita, srdeční frekvence pro maximální kontraktilitu a sklon FFR). Cílem studie je zjistit, zda se tyto tři proměnné v průběhu času po implantaci CRT mění a zda jsou ovlivněny MPP.

Tyto srovnávací projekty a randomizovaná placebem kontrolovaná studie jsou průzkumné a studie proveditelnosti. Velikost vzorku pro první z nich bude přezkoumána po zařazení prvních 10 pacientů.