Optimización de la terapia con marcapasos utilizando marcapasos multipunto (el estudio OPT-MPP) (OPT-MPP)

Función cardíaca durante el ejercicio El gasto cardíaco es una función del volumen sistólico (el volumen de sangre expulsado con cada latido) y la frecuencia cardíaca. Durante el ejercicio, el gasto cardíaco debe aumentar para abastecer a los músculos en ejercicio. Esto ocurre por un aumento tanto en la frecuencia cardíaca como en el volumen sistólico. Las limitaciones en el aumento de la frecuencia cardíaca (incompetencia cronotrópica (IC)) o los aumentos del volumen sistólico (contractilidad) o una combinación de ambos podrían contribuir a un menor gasto cardíaco durante el ejercicio.

Los aumentos en la contractilidad durante el ejercicio están bajo dos influencias principales: dependiente de la tasa de despolarización (dependiente de la frecuencia cardíaca) y dependiente de catecolaminas. Los aumentos normales de la contractilidad durante el ejercicio requieren que ambos funcionen normalmente. Como se mencionó, el sistema de catecolaminas es crónicamente hiperactivo en CHF, de modo que hay una regulación negativa de los receptores que hace que el sistema simpático sea menos sensible y receptivo. El mecanismo dependiente de la tasa de despolarización (independiente de catecolaminas), mediante el cual los aumentos en la frecuencia cardíaca conducen a aumentos en la fuerza de contracción conocida como fenómeno Treppe, o relación de frecuencia de fuerza (FFR), fue descrito por Bowditch a finales del siglo XIX. y se cree que está alterada en CHF de tal manera que la contractilidad en la insuficiencia cardíaca no aumenta normalmente con aumentos en la frecuencia cardíaca y, de hecho, se reduce una vez que la frecuencia cardíaca aumenta por encima de un umbral.

Cómo determinar la relación fuerza-frecuencia en humanos

Los investigadores han establecido un método fiable, reproducible y no invasivo para evaluar la FFR en pacientes con marcapasos. Posteriormente, los investigadores demostraron que optimizar el aumento de la frecuencia cardíaca dentro del rango de contractilidad óptima se asocia con mejoras agudas en la capacidad de ejercicio. El protocolo de evaluación de FFR se describe a continuación.

Este estudio tendrá dos fases:

Para la primera etapa, se invitará a 50 pacientes que se someten a terapia de resincronización cardíaca a participar en un estudio observacional cruzado, aleatorizado, doble ciego, que explora los efectos agudos de la estimulación multipunto (MPP) en la relación de frecuencia de fuerza y ​​la capacidad de ejercicio. alrededor de 6 semanas y 6 meses después del implante. El plan no es explorar si MPP mejora la remodelación después de un implante de CRT, por lo que MPP se programará durante los primeros 6 meses después de la implantación.

Al final de los primeros seis meses, si hay resultados prometedores en la primera etapa, los participantes se asignarán aleatoriamente a MPP activado o desactivado en un estudio de grupo paralelo doble ciego. Después de otros 6 meses (12 meses después del implante inicial) volverán para una sola visita durante la cual se les realizará un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo.

Seis semanas después del implante del dispositivo (fase 1)

En la primera visita, los participantes se someterán a un control de marcapasos, una revisión de medicamentos y otros antecedentes médicos. Firmarán un formulario de consentimiento. Luego se someterán a un ecocardiograma en reposo.

Después de esto, su marcapasos se programará aleatoriamente en MPP o marcapasos habitual. La programación será realizada por un fisiólogo cardíaco secundario (no ciego), quien también será responsable de observar el electrocardiograma durante cada prueba. Los pacientes y el fisiólogo cardíaco principal que realiza el ecocardiograma no estarán al tanto de la asignación. Las imágenes se recopilarán en reposo, después de lo cual se iniciará la estimulación auricular en el modo DDD a 50 latidos/min (o la siguiente "cifra redonda" más alta por encima de la frecuencia cardíaca de referencia). Después de cuatro minutos, se grabarán las imágenes y luego se aumentará la frecuencia de estimulación en un intervalo de 20 latidos con imágenes grabadas después de cada cuatro minutos. Este aumento gradual se repetirá hasta que se alcance la frecuencia cardíaca máxima prevista según el cálculo de Astrand (edad 220). En este punto, se recopilarán los datos máximos y, a continuación, la estimulación volverá a la configuración de referencia. A lo largo de esta evaluación, en cada etapa se registrará una presión arterial para permitir el cálculo de la relación de frecuencia de fuerza. Cinco minutos después del final de la estimulación auricular, se registrará un conjunto final de imágenes y una presión arterial. La angina de pecho en cualquier momento durante estas pruebas será una indicación de que es necesario detener la prueba y se permitirá que la frecuencia cardíaca vuelva a la normalidad.

Esta evaluación se realizará dos veces durante esta primera visita, una con MPP activado y otra con MPP desactivado en orden aleatorio.

Después de estas evaluaciones ecocardiográficas (que se realizarán en reposo en la camilla de eco), los pacientes se someterán a una prueba máxima de caminata en la cinta rodante durante la cual se evaluará el consumo máximo de oxígeno (una prueba de ejercicio cardiopulmonar). Antes de esta prueba, la programación de la frecuencia cardíaca del marcapasos se optimizará de acuerdo con los datos anteriores, y la MPP se activará o se dejará de usar en orden aleatorio y la asignación se realizará de forma doble ciego. Se invitará a los participantes a regresar una semana (7 semanas después del procedimiento de implante) para una segunda prueba de ejercicio para el segundo brazo (MPP activado o desactivado).

Las imágenes se almacenarán con fines de análisis y gobernanza fuera de línea. Los marcapasos se configurarán en los modos de programación habituales al final de cada visita.

Seis meses después del implante del dispositivo:

Aproximadamente 6 meses después del implante inicial, se repetirá el protocolo anterior con dos ecocardiogramas y una prueba de esfuerzo en la primera visita y una prueba de esfuerzo una semana después. En una de estas visitas de 6 meses, se les pedirá a los pacientes que completen dos cuestionarios de calidad (Minnestoa Living with Heart Failure y EQ5D-5L).

Evaluación a largo plazo (fase 2):

A los seis meses, se invitará a los pacientes a continuar con una segunda etapa durante la cual la MPP se programará aleatoriamente para que se active o desactive. Este será un estudio de cohorte paralelo, aleatorizado y doble ciego. Los participantes volverán 6 meses más (12 meses después del implante) para una visita final que incluirá ecocardiografía y una prueba en cinta rodante y también completarán los dos cuestionarios de calidad de vida. En este punto, a menos que exista una clara evidencia del beneficio de MPP, decidiremos desactivar este modo de programación en aquellos que fueron aleatorizados a 'MPP-on', o activados en aquellos aleatorizados a 'MPP-off'. Esto se basará en la evaluación individual hasta que se conozcan los resultados de todo el estudio.

Plan de análisis de datos Se recopilará una medida de la contractilidad en cada intervalo de frecuencia cardíaca. Estos se pueden trazar frente a la frecuencia cardíaca de cada paciente para lograr tres variables novedosas por paciente (contractilidad máxima, frecuencia cardíaca para la contractilidad máxima y la pendiente de la FFR). El estudio tiene como objetivo determinar si estas tres variables cambian con el tiempo después de la implantación de TRC y si están influenciadas por MPP.

Estos proyectos de comparación y el ensayo aleatorizado controlado con placebo son estudios exploratorios y de viabilidad, respectivamente. El tamaño de la muestra para el primero se revisará después de que se inscriban los primeros 10 pacientes.