Otimizando a terapia com marcapasso usando estimulação multiponto (estudo OPT-MPP) (OPT-MPP)

Função cardíaca durante o exercício O débito cardíaco é uma função do volume sistólico (o volume de sangue ejetado a cada batimento) e da frequência cardíaca. Durante o exercício, o débito cardíaco deve aumentar para suprir os músculos em exercício. Isso ocorre por um aumento na frequência cardíaca e no volume sistólico. Limitações ao aumento da frequência cardíaca (incompetência cronotrópica (IC)) ou aumentos do volume sistólico (contratilidade) ou uma combinação de ambos podem contribuir para diminuir o débito cardíaco durante o exercício.

Os aumentos na contratilidade durante o exercício estão sob duas influências principais: dependente da taxa de despolarização (dependente da frequência cardíaca) e dependente de catecolaminas. Aumentos normais na contratilidade durante o exercício exigem que ambos estejam funcionando normalmente. Conforme mencionado, o sistema de catecolaminas é cronicamente hiperativo na ICC, de modo que há regulação negativa dos receptores, tornando o sistema simpático menos sensível e responsivo. O mecanismo dependente da taxa de despolarização (independente de catecolaminas), pelo qual aumentos na frequência cardíaca levam a aumentos na força de contração, conhecido como fenômeno de Treppe, ou relação força-frequência (FFR), foi descrito por Bowditch no final do século XIX, e acredita-se que esteja prejudicada na ICC, de modo que a contratilidade na insuficiência cardíaca não aumenta normalmente com o aumento da frequência cardíaca e, na verdade, diminui quando a frequência cardíaca aumenta acima de um limiar.

Como determinar a relação força-frequência em humanos

Os investigadores estabeleceram um método confiável, reprodutível e não invasivo para avaliar o FFR em pacientes com marcapassos. Os pesquisadores subsequentemente demonstraram que otimizar o aumento da frequência cardíaca dentro da faixa de contratilidade ideal está associado a melhorias agudas na capacidade de exercício. O protocolo de avaliação FFR é descrito abaixo.

Este estudo terá duas fases:

Para a primeira fase, 50 pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca serão convidados a participar de um estudo observacional, duplo-cego, randomizado, cruzado, explorando os efeitos agudos da estimulação multiponto (MPP) na relação força-frequência e capacidade de exercício cerca de 6 semanas e 6 meses após o implante. O plano não é explorar se o MPP melhora a remodelação após um implante de CRT, de modo que o MPP será desativado durante os primeiros 6 meses após o implante.

No final dos primeiros seis meses, se houver resultados promissores na primeira etapa, os participantes serão alocados aleatoriamente para o MPP em um estudo duplo-cego de grupos paralelos. Após mais 6 meses (12 meses após o implante inicial), eles retornarão para uma única consulta durante a qual farão um ecocardiograma e teste de esforço.

Seis semanas após o implante do dispositivo (fase 1)

Na primeira visita, os participantes passarão por uma verificação do marca-passo, uma revisão dos medicamentos e outro histórico médico. Eles assinarão um termo de consentimento. Eles então passarão por um ecocardiograma de repouso.

Em seguida, o marcapasso será programado aleatoriamente para MPP ou estimulação normal. A programação será realizada por um fisiologista cardíaco secundário (não cego), que também será responsável por acompanhar o eletrocardiograma durante cada teste. Os pacientes e o fisiologista cardíaco primário que realizam o ecocardiograma não terão conhecimento da alocação. As imagens serão coletadas em repouso, após o que a estimulação atrial será iniciada no modo DDD a 50 batimentos/min (ou o próximo 'número redondo' mais alto acima da frequência cardíaca basal). Após quatro minutos, as imagens serão gravadas e a frequência de estimulação será então aumentada em um intervalo de 20 batidas passo a passo com imagens gravadas a cada quatro minutos. Este aumento gradual será repetido até que a freqüência cardíaca máxima prevista de acordo com o cálculo de Astrand (220 anos) seja atingida. Neste ponto, os dados de pico serão coletados e a estimulação retornará às configurações de linha de base. Ao longo desta avaliação, em cada etapa será registrada uma pressão arterial para permitir o cálculo da relação força-frequência. Cinco minutos após o término da estimulação atrial, um conjunto final de imagens e uma pressão arterial serão registrados. A angina pectoris em qualquer ponto durante esses testes será uma indicação de que o teste precisa ser interrompido e a frequência cardíaca poderá voltar ao normal.

Esta avaliação será realizada duas vezes durante esta primeira visita, uma vez com o MPP ligado e uma vez com o MPP desligado em ordem aleatória.

Após essas avaliações ecocardiográficas (que ocorrerão em repouso no sofá de eco), os pacientes serão submetidos a um teste de pico de caminhada na esteira, durante o qual será avaliado o pico de consumo de oxigênio (um teste de exercício cardiopulmonar). Antes deste teste, a programação da frequência cardíaca do marcapasso será otimizada de acordo com os dados anteriores, e o MPP será ativado ou desativado em ordem aleatória com alocação realizada de forma duplo-cega. Os participantes serão convidados a voltar em uma semana (7 semanas após o procedimento de implante) para um segundo teste de exercício para o segundo braço (MPP desligado ou ligado).

As imagens serão armazenadas para fins de análise e governança off-line. Os marcapassos serão configurados para os modos de programação usuais ao final de cada visita.

Seis meses após o implante do dispositivo:

Cerca de 6 meses após o implante inicial, o protocolo acima será repetido com dois ecocardiogramas e um teste ergométrico na primeira visita e um teste ergométrico uma semana depois. Em uma dessas visitas de 6 meses, os pacientes serão solicitados a preencher dois questionários de qualidade (Minnestoa Living with Heart Failure e EQ5D-5L).

Avaliação de longo prazo (fase 2):

Aos seis meses, os pacientes serão convidados a continuar em um segundo estágio durante o qual o MPP será programado aleatoriamente para ligar ou desligar. Este será um estudo de coorte paralelo, duplo-cego, randomizado. Os participantes retornarão mais 6 meses (12 meses após o implante) para uma visita final que incluirá ecocardiografia e um teste de esteira e também preencherá os dois questionários de qualidade de vida. Neste ponto, a menos que haja evidência clara do benefício do MPP, decidiremos desativar esse modo de programação naqueles que foram randomizados para 'MPP-on' ou ativados naqueles randomizados para 'MPP-off'. Isso será baseado em avaliação individual até que os resultados de todo o estudo sejam conhecidos.

Plano de análise de dados Uma medida de contratilidade será coletada em cada intervalo de frequência cardíaca. Estes podem ser plotados contra a frequência cardíaca para cada paciente para alcançar três novas variáveis ​​por paciente (pico de contratilidade, frequência cardíaca para pico de contratilidade e a inclinação do FFR). O estudo visa determinar se essas três variáveis ​​mudam ao longo do tempo após o implante de CRT e se são influenciadas pelo MPP.

Esses projetos de comparação e o estudo randomizado controlado por placebo são estudos exploratórios e de viabilidade, respectivamente. O tamanho da amostra para o primeiro será revisado após os primeiros 10 pacientes serem inscritos.