Кеторолак при умеренной и сильной боли в животе у детей (KETO-APP)

Предпосылки/обоснование: Аппендицит является наиболее частым неотложным хирургическим диагнозом у детей в возрасте от 5 до 17 лет, и на него ежегодно приходится 8000 госпитализаций. Диагностика аппендицита занимает много времени (4-6 часов), так как требует лабораторных анализов и УЗИ. Это происходит, когда пациенты испытывают сильную боль в животе, вторичную по отношению к инфекции и локализованному или генерализованному перитониту. Опиоиды были наиболее назначаемыми анальгетиками для пациентов с подозрением на аппендицит, несмотря на продолжающийся опиоидный кризис. Наше исследование показывает, что 60% врачей используют морфин или другие опиоиды, а 40% используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или другие неопиоиды. Несмотря на то, что кеторолак (НПВП) обычно используется в отделении неотложной помощи при почечной колике, болях в животе и мигрени, и имеет более безопасный профиль побочных эффектов, чем морфин, все такие применения у детей не соответствуют показаниям, поскольку практически нет контролируемых испытаний для детей, чтобы информировать практику.

Цель: определить, возможно ли провести большое многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности, сравнивающее кеторолак с морфином для лечения умеренной и сильной боли в животе у детей в возрасте 6 лет и старше с клиническим подозрением на аппендицит.

Гипотеза: мы предполагаем, что будет возможно провести крупное исследование, основанное на наборе ≥40% подходящих пациентов, к которым обратились за согласием.

Дизайн исследования: Наше исследование представляет собой одноцентровое, блочное рандомизированное, не меньшей эффективности, двойное фиктивное, двойное слепое пилотное исследование осуществимости. Пациенты в возрасте ≥ 6 лет, у которых умеренная или сильная боль в течение ≤ 5 дней по нашей утвержденной 11-балльной вербально-числовой рейтинговой шкале (VNRS) ≥ 5, и которые обследуются на предмет подозрения на аппендицит с внутривенным (в/в) доступом in situ или назначены, будут рандомизированы либо для: (1) внутривенно кеторолак 0,5 мг/кг до 30 мг (вмешательство) + внутривенно морфин плацебо, либо (2) внутривенно морфин 0,1 мг/кг до 5 мг (активный контроль) + внутривенно кеторолак плацебо. Общий размер выборки составляет 100 участников. Исследуемые препараты будут идентичными по внешнему виду, консистенции и запаху. Конструкция с двойным манекеном обеспечивает ослепление прикроватного клинического персонала, исследовательского персонала и пациентов. Наше исследование уделяло приоритетное внимание комфорту пациента и в значительной степени будет имитировать стандартную помощь. Фармакологические сопутствующие вмешательства будут разрешены, но ограничены ацетаминофеном (обычно используется в качестве терапии первой линии). Участникам обеих групп будет разрешена спасательная терапия (морфин 0,5 мг/кг) в течение 60 минут после нашего вмешательства. Мы будем ежедневно проверять отделение неотложной помощи на наличие подходящих пациентов, а также включим всех подходящих пациентов в путь улучшения качества, финансируемый Фондом новых исследователей (NIF), который мы использовали для оптимизации ухода за всеми пациентами с аппендицитом в отделении неотложной помощи. У нас есть надежная исследовательская программа в отделении неотложной помощи, в которую входят студенты, штатный координатор исследований и несколько оплачиваемых помощников-исследователей, которые проверяют подходящих пациентов и обращаются к ним за согласием и зачислением. Весь наш проект может быть завершен при поддержке NIF в течение 18-месячного периода обучения.

Основной результат: Осуществимость дизайна нашего исследования является основным результатом этого пилотного испытания. Первичные результаты осуществимости включают: (1) долю пациентов, давших согласие, от общего числа пациентов, соответствующих критериям; (2) доля пациентов, завершивших оценку клинического исхода; и (3) доля отсутствующих элементов в индивидуальных формах сбора данных. Наш порог выполнимости состоит в том, чтобы набрать не менее 40% подходящих пациентов, которым было предложено дать согласие. Другие пороговые значения включают в себя набор в среднем ≥8 участников в месяц и наличие не менее 90% участников, выполняющих все оценки результатов через 30, 60, 90 и 120 минут.

Резюме: Острая боль у детей и подростков является областью, которая недостаточно изучена и затрагивает тысячи канадских детей. Несмотря на краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты, включая зависимость, и хорошо спланированные исследования сравнительной эффективности, опиоиды по-прежнему чрезмерно используются хирургическими пациентами. Кеторолак является многообещающим хорошо зарекомендовавшим себя НПВП, который доступен для внутривенного введения, имеет лучший профиль краткосрочных побочных эффектов и не известен как вещество, используемое не по назначению. Наш пилотный проект предоставит ценные технико-экономические данные для более крупного многоцентрового исследования в будущем.