Ketorolac für mäßige bis schwere Bauchschmerzen bei Kindern (KETO-APP)

Hintergrund/Begründung: Appendizitis ist die häufigste neu aufgetretene chirurgische Diagnose bei Kindern zwischen 5 und 17 Jahren und macht jährlich 8000 Einweisungen aus. Die Diagnose einer Appendizitis ist zeitaufwändig (4-6 Stunden), da Labortests und Ultraschalluntersuchungen erforderlich sind. Dies tritt auf, wenn Patienten aufgrund einer Infektion und einer lokalisierten oder generalisierten Peritonitis erhebliche Bauchschmerzen erleiden. Opioide sind trotz einer anhaltenden Opioidkrise die am häufigsten verschriebenen Analgetika für Patienten mit Verdacht auf Blinddarmentzündung. Unsere Forschung zeigt, dass 60 % der Ärzte Morphin oder andere Opioide verwenden, während 40 % nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAID) oder andere Nicht-Opioide verwenden werden. Obwohl Ketorolac (NSAID) häufig in der Notaufnahme (ED) bei Nierenkoliken, Bauchschmerzen und Migräne verwendet wird und ein sichereres Nebenwirkungsprofil als Morphin aufweist, sind alle derartigen Anwendungen bei Kindern „off label“, wie es praktisch der Fall ist keine kontrollierten Studien für Kinder, um die Praxis zu informieren.

Ziel: Es sollte festgestellt werden, ob es möglich ist, eine große multizentrische randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie zum Vergleich von Ketorolac mit Morphin zur Behandlung von mittelschweren bis schweren Bauchschmerzen bei Kindern ab 6 Jahren mit klinischem Verdacht auf Appendizitis durchzuführen.

Hypothese: Wir gehen davon aus, dass es möglich sein wird, eine große Studie durchzuführen, basierend auf einer Rekrutierungsrate von ≥ 40 % der geeigneten Patienten, die um Zustimmung gebeten werden.

Studiendesign: Unsere Studie ist eine monozentrische, blockrandomisierte Nichtunterlegenheits-, Doppel-Dummy-, Doppelblind-Durchführbarkeits-Pilotstudie. Patienten im Alter von ≥ 6 Jahren, die ≤ 5 Tage mittelstarke bis starke Schmerzen gemäß unserer validierten 11-Punkte-Skala zur verbalen numerischen Bewertung (VNRS) ≥ 5 haben und auf Verdacht auf Appendizitis mit intravenösem (IV) Zugang in situ oder untersucht werden bestellt, werden randomisiert entweder: (1) i.v. Ketorolac 0,5 mg/kg bis zu 30 mg (Intervention) + i.v. Morphin Placebo oder (2) i.v. Morphin 0,1 mg/kg bis zu 5 mg (aktive Kontrolle) + i.v. Ketorolac Placebo. Die Gesamtstichprobengröße beträgt 100 Teilnehmer. Die Studienmedikamente werden in Aussehen, Konsistenz und Geruch identisch sein. Das Doppel-Dummy-Design stellt sicher, dass die Verblindung für klinisches Personal, Forschungspersonal und Patienten am Krankenbett erhalten bleibt. Unsere Studie priorisierte den Patientenkomfort und wird die Standardversorgung weitgehend nachahmen. Pharmakologische Co-Interventionen sind erlaubt, aber auf Paracetamol (üblicherweise als Erstlinientherapie) beschränkt. Den Teilnehmern beider Gruppen wird innerhalb von 60 Minuten nach unserer Intervention eine Rettungstherapie (Morphin 0,5 mg/kg) erlaubt. Wir werden die ED täglich auf in Frage kommende Patienten untersuchen und alle in Frage kommenden Patienten für den vom New Investigator Fund (NIF) finanzierten Qualitätsverbesserungspfad einbeziehen, den wir eingesetzt haben, um die Versorgung aller ED-Appendizitis-Patienten zu rationalisieren. Wir haben ein robustes Forschungsprogramm im ED, das Studenten, einen Vollzeit-Forschungskoordinator und mehrere bezahlte Forschungsassistenten umfasst, die geeignete Patienten untersuchen und sie um Zustimmung und Registrierung bitten. Unser gesamtes Projekt kann mit NIF-Unterstützung innerhalb einer 18-monatigen Studienzeit abgeschlossen werden.

Primäres Ergebnis: Die Durchführbarkeit unseres Studiendesigns ist das primäre Ergebnis dieser Pilotstudie. Zu den primären Machbarkeitsergebnissen gehören: (1) Anteil der Patienten mit Einwilligung von der Gesamtzahl der angesprochenen geeigneten Patienten; (2) Anteil der Patienten, die die klinische Ergebnisbewertung abgeschlossen haben; und (3) Anteil fehlender Elemente auf individuellen Datenerhebungsformularen. Unsere Durchführbarkeitsschwelle liegt darin, mindestens 40 % der in Frage kommenden Patienten zu rekrutieren, die um ihre Einwilligung gebeten wurden. Andere Schwellenwerte umfassen die Rekrutierung von durchschnittlich ≥ 8 Teilnehmern/Monat und dass mindestens 90 % der Teilnehmer alle Ergebnisbewertungen nach 30, 60, 90 und 120 Minuten absolvieren.

Zusammenfassung: Akute Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen sind ein wenig untersuchtes Gebiet, das Tausende von kanadischen Kindern betrifft. Trotz kurz- und langfristiger Nebenwirkungen, einschließlich Abhängigkeit, und gut konzipierter vergleichender Wirksamkeitsstudien werden Opioide bei chirurgischen Patienten weiterhin zu häufig eingesetzt. Ketorolac ist ein vielversprechendes, gut etabliertes NSAID, das für IV verfügbar ist, ein besseres kurzfristiges Nebenwirkungsprofil hat und nicht als Missbrauchssubstanz bekannt ist. Unser Pilotprojekt wird wertvolle Machbarkeitsdaten für eine größere, zukünftige multizentrische Studie liefern.