Ketorolac för måttlig till svår buksmärta hos barn (KETO-APP)

Bakgrund/motiv: Blindtarmsinflammation är den vanligaste uppkommande kirurgiska diagnosen bland barn mellan 5-17 år och står för 8000 inläggningar årligen. Att diagnostisera blindtarmsinflammation är tidskrävande (4-6 timmar) eftersom det kräver laboratorietester och ultraljud. Detta inträffar medan patienter upplever betydande buksmärtor sekundärt till infektion och lokaliserad eller generaliserad peritonit. Opioider har varit det mest förskrivna smärtstillande medlet för patienter med misstänkt blindtarmsinflammation, trots en pågående opioidkris. Vår forskning visar att 60 % av läkarna använder morfin eller andra opioider, medan 40 % kommer att använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller andra icke-opioider. Även om ketorolak (NSAID) ofta används på akutmottagningen (ED) för njurkolik, buksmärtor och migränhuvudvärk och har en säkrare biverkningsprofil än morfin, är all sådan användning hos barn "off label" eftersom det praktiskt taget finns inga kontrollerade försök för barn att informera praktiken.

Syfte: Att avgöra om det är möjligt att genomföra en stor randomiserad non-inferioritetsstudie med flera centrum som jämför ketorolak med morfin för behandling av måttlig till svår buksmärta, hos barn 6 år eller äldre, med kliniskt misstänkt blindtarmsinflammation.

Hypotes: Vi antar att det kommer att vara möjligt att genomföra en stor studie baserad på en rekryteringsgrad på ≥40 % av de berättigade patienterna som kontaktats för samtycke.

Studiedesign: Vårt försök är ett encenter, blockrandomiserat, non-inferiority, dubbeldummy, dubbelblind, genomförbarhetspilotförsök. Patienter ≥ 6 år i ålder, som har ≤ 5 dagar av måttlig-svår smärta enligt vår validerade 11-punkts verbal numeriska betygsskala (VNRS) ≥ 5 och som utreds för misstänkt blindtarmsinflammation med intravenös (IV) åtkomst in situ eller beställs, kommer att randomiseras till antingen: (1) IV ketorolac 0,5 mg/kg upp till 30 mg (intervention) + IV morfin placebo, eller (2) IV morfin 0,1 mg/kg upp till 5 mg (aktiv kontroll) + IV ketorolac placebo. Den totala urvalsstorleken är 100 deltagare. Studieläkemedlen kommer att vara identiska i utseende, konsistens och lukt. Den dubbla dummy-designen kommer att säkerställa att bländningen bibehålls för klinikpersonal, forskare och patienter vid sängkanten. Vår studie prioriterade patientkomfort och kommer till stor del efterlikna standardvård. Farmakologiska saminterventioner kommer att tillåtas men begränsas till paracetamol (används vanligtvis som förstahandsbehandling). Deltagare i båda grupperna kommer att tillåtas räddningsterapi (morfin 0,5 mg/kg) inom 60 minuter efter vår intervention. Vi kommer att undersöka ED dagligen för berättigade patienter samt inkludera alla berättigade patienter för den New Investigator Fund (NIF)-finansierade kvalitetsförbättringsvägen som vi använde för att effektivisera vården för alla ED-appendicitpatienter. Vi har ett robust forskningsprogram i ED som inkluderar studenter, en heltidsanställd forskningssamordnare och flera betalda forskningsassistenter som screenar kvalificerade patienter och kontaktar dem för samtycke och registrering. Hela vårt projekt kan genomföras med NIF-stöd inom en 18-månaders studietid.

Primärt resultat: Genomförbarheten av vår studiedesign är det primära resultatet av detta pilotförsök. Primära genomförbarhetsresultat inkluderar: (1) andelen patienter som godkänts från totalt antal kvalificerade patienter som kontaktats; (2) andel patienter som slutfört bedömning av kliniska resultat; och, (3) andel saknade objekt på individuella datainsamlingsformulär. Vår genomförbarhetströskel är att rekrytera minst 40 % av de berättigade patienterna som kontaktades för samtycke. Andra trösklar inkluderar att rekrytera ≥8 deltagare/månad i genomsnitt och att minst 90 % av deltagarna ska slutföra alla resultatbedömningar efter 30, 60, 90 och 120 minuter.

Sammanfattning: Akut smärta hos barn och ungdomar är ett område som är understuderat och drabbar tusentals kanadensiska barn. Trots kort- och långtidsbiverkningar inklusive beroende, och väldesignade jämförande effektivitetsstudier, fortsätter opioider att överanvändas hos kirurgiska patienter. Ketorolac är ett lovande väletablerat NSAID som är tillgängligt för IV, har en bättre kortsiktig biverkningsprofil och är inte känt som ett missbruksämne. Vår pilot kommer att tillhandahålla värdefull genomförbarhetsdata för ett större, framtida multicenterförsök.