Ketorolac voor matige tot ernstige buikpijn bij kinderen (KETO-APP)

Achtergrond/redenering: Blindedarmontsteking is de meest voorkomende opkomende chirurgische diagnose bij kinderen tussen 5 en 17 jaar oud en is goed voor 8000 opnames per jaar. Het diagnosticeren van blindedarmontsteking is tijdrovend (4-6 uur) omdat er laboratoriumtests en echografie voor nodig zijn. Dit gebeurt terwijl patiënten significante buikpijn ervaren secundair aan infectie en gelokaliseerde of gegeneraliseerde peritonitis. Opioïden zijn het meest voorgeschreven analgeticum voor patiënten met verdenking op appendicitis, ondanks een aanhoudende opioïdencrisis. Ons onderzoek toont aan dat 60% van de artsen morfine of andere opioïden gebruikt, terwijl 40% niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID) of andere niet-opioïden zal gebruiken. Hoewel ketorolac (NSAID) vaak wordt gebruikt op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) voor nierkoliek, buikpijn en migrainehoofdpijn, en een veiliger bijwerkingenprofiel heeft dan morfine, zijn al dergelijke toepassingen bij kinderen "off-label", aangezien er vrijwel geen geen gecontroleerde onderzoeken voor kinderen om de praktijk te informeren.

Doelstelling: Vaststellen of het haalbaar is om een ​​grote multicenter gerandomiseerde non-inferioriteitsstudie uit te voeren waarin ketorolac wordt vergeleken met morfine voor de behandeling van matige tot ernstige buikpijn bij kinderen van 6 jaar of ouder met een klinische verdenking op blindedarmontsteking.

Hypothese: We veronderstellen dat het haalbaar zal zijn om een ​​groot onderzoek uit te voeren op basis van een rekruteringspercentage van ≥40% van in aanmerking komende patiënten die voor toestemming zijn benaderd.

Studieopzet: Onze proef is een single-center, blokgerandomiseerde, non-inferioriteit, dubbel-dummy, dubbelblinde haalbaarheidsproef. Patiënten ≥ 6 jaar oud, die ≤ 5 dagen matig-ernstige pijn hebben zoals gedefinieerd door onze gevalideerde 11-punts verbale numerieke beoordelingsschaal (VNRS) ≥ 5 en die worden onderzocht op vermoedelijke appendicitis met intraveneuze (IV) toegang in situ of besteld, worden gerandomiseerd naar ofwel: (1) i.v. ketorolac 0,5 mg/kg tot 30 mg (interventie) + i.v. morfine-placebo, of (2) i.v. morfine 0,1 mg/kg tot 5 mg (actieve controle) + i.v. ketorolac placebo. De totale steekproefomvang is 100 deelnemers. De onderzoeksgeneesmiddelen zullen qua uiterlijk, consistentie en geur identiek zijn. Het ontwerp met dubbele dummy zorgt ervoor dat de verblinding behouden blijft voor klinisch personeel aan het bed, onderzoekspersoneel en patiënten. Ons onderzoek gaf prioriteit aan het comfort van de patiënt en zal grotendeels de standaardzorg nabootsen. Farmacologische co-interventies zijn toegestaan, maar beperkt tot paracetamol (vaak gebruikt als eerstelijnsbehandeling). Deelnemers in beide groepen krijgen binnen 60 minuten na onze tussenkomst reddingstherapie (morfine 0,5 mg/kg). We zullen de SEH dagelijks screenen op in aanmerking komende patiënten en alle in aanmerking komende patiënten opnemen in het door het New Investigator Fund (NIF) gefinancierde kwaliteitsverbeteringstraject dat we hebben ingezet om de zorg voor alle patiënten met ED-appendicitis te stroomlijnen. We hebben een robuust onderzoeksprogramma op de SEH met studenten, een fulltime onderzoekscoördinator en verschillende betaalde onderzoeksassistenten die in aanmerking komende patiënten screenen en hen benaderen voor toestemming en inschrijving. Ons hele project kan met NIF-ondersteuning binnen een studieperiode van 18 maanden worden voltooid.

Primair resultaat: Haalbaarheid van ons onderzoeksontwerp is het primaire resultaat van deze pilotproef. Primaire haalbaarheidsresultaten zijn onder meer: ​​(1) het percentage patiënten dat toestemming heeft gegeven van het totale aantal benaderde in aanmerking komende patiënten; (2) percentage patiënten dat de beoordeling van de klinische uitkomst heeft voltooid; en (3) percentage ontbrekende items op individuele gegevensverzamelingsformulieren. Onze haalbaarheidsdrempel is om ten minste 40% van de in aanmerking komende patiënten te rekruteren die zijn benaderd om toestemming te geven. Andere drempels zijn onder meer het werven van gemiddeld ≥8 deelnemers/maand en het laten voltooien van alle uitkomstbeoordelingen door ten minste 90% van de deelnemers na 30, 60, 90 en 120 minuten.

Samenvatting: Acute pijn bij kinderen en jongeren is een gebied dat onderbelicht is en duizenden Canadese kinderen treft. Ondanks nadelige effecten op korte en lange termijn, waaronder afhankelijkheid, en goed opgezette vergelijkende effectiviteitsonderzoeken, worden opioïden nog steeds overmatig gebruikt bij chirurgische patiënten. Ketorolac is een veelbelovende, gevestigde NSAID die beschikbaar is voor IV, een beter bijwerkingenprofiel op korte termijn heeft en niet bekend staat als een middel voor misbruik. Onze pilot zal waardevolle haalbaarheidsgegevens opleveren voor een grotere, toekomstige multicenter-studie.