Ketorolac for moderat til alvorlig magesmerter hos barn (KETO-APP)

Bakgrunn/Begrunnelse: Blindtarmbetennelse er den vanligste kirurgiske diagnosen blant barn mellom 5-17 år og utgjør 8000 innleggelser årlig. Diagnostisering av blindtarmbetennelse er tidkrevende (4-6 timer) da det krever laboratorietester og ultralyd. Dette skjer mens pasienter opplever betydelige magesmerter sekundært til infeksjon og lokalisert eller generalisert peritonitt. Opioider har vært det mest foreskrevne smertestillende midlet for pasienter med mistanke om blindtarmbetennelse, til tross for en pågående opioidkrise. Vår forskning viser at 60 % av legene bruker morfin eller andre opioider, mens 40 % vil bruke ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) eller andre ikke-opioider. Selv om ketorolac (NSAID) ofte brukes i akuttmottaket (ED) for nyrekolikk, magesmerter og migrenehodepine, og har en sikrere bivirkningsprofil enn morfin, er all slik bruk hos barn "off label" da det er praktisk talt ingen kontrollerte forsøk for barn å informere praksis.

Mål: Å avgjøre om det er mulig å gjennomføre en stor multisenter randomisert non-inferioritetsstudie som sammenligner ketorolac med morfin for behandling av moderate til alvorlige magesmerter, hos barn 6 år eller eldre, med klinisk mistanke om blindtarmbetennelse.

Hypotese: Vi antar at det vil være mulig å gjennomføre en stor studie basert på en rekrutteringsrate på ≥40 % av kvalifiserte pasienter som henvendes til for samtykke.

Studiedesign: Vår utprøving er en enkelt-senter, blokk randomisert, ikke-underordnet, dobbel-dummy, dobbeltblind, gjennomførbarhet pilotforsøk. Pasienter ≥ 6 år, som har ≤ 5 dager med moderat-alvorlig smerte som definert av vår validerte 11-punkts verbal numeriske vurderingsskala (VNRS) ≥ 5 og undersøkes for mistenkt blindtarmbetennelse med intravenøs (IV) tilgang in situ eller bestilles, vil bli randomisert til enten: (1) IV ketorolac 0,5 mg/kg opptil 30 mg (intervensjon) + IV morfin placebo, eller (2) IV morfin 0,1 mg/kg opptil 5 mg (aktiv kontroll) + IV ketorolac placebo. Samlet utvalg er 100 deltakere. Studiemedikamentene vil være identiske i utseende, konsistens og lukt. Den doble dummy-designen vil sikre at blinding opprettholdes for klinikkpersonell, forskningspersonell og pasienter. Vår studie prioriterte pasientkomfort og vil i stor grad etterligne standardbehandling. Farmakologiske ko-intervensjoner vil være tillatt, men begrenset til acetaminophen (vanligvis brukt som førstelinjebehandling). Deltakere i begge gruppene vil få redningsterapi (morfin 0,5 mg/kg) innen 60 minutter etter vår intervensjon. Vi vil screene ED daglig for kvalifiserte pasienter, samt inkludere alle kvalifiserte pasienter for New Investigator Fund (NIF)-finansierte kvalitetsforbedringsveien vi brukte for å effektivisere omsorgen for alle ED blindtarmbetennelsepasienter. Vi har et robust forskningsprogram i ED som inkluderer studenter, en forskningskoordinator på heltid og flere betalte forskningsassistenter som screener kvalifiserte pasienter og henvender seg til dem for samtykke og påmelding. Hele prosjektet vårt kan gjennomføres med NIF-støtte innenfor en 18 måneders studieperiode.

Primært resultat: Gjennomførbarheten av studiedesignet vårt er det primære resultatet av denne pilotforsøket. Primære gjennomførbarhetsresultater inkluderer: (1) andel av pasienter som samtykket fra totalt antall kvalifiserte pasienter som ble kontaktet; (2) andel pasienter som fullførte klinisk resultatvurdering; og, (3) andel manglende elementer på individuelle datainnsamlingsskjemaer. Gjennomførbarhetsterskelen vår er å rekruttere minst 40 % av kvalifiserte pasienter som ble kontaktet for å gi samtykke. Andre terskler inkluderer å rekruttere ≥8 deltakere/måned i gjennomsnitt og at minst 90 % av deltakerne fullfører alle utfallsvurderingene etter 30, 60, 90 og 120 minutter.

Sammendrag: Akutt smerte hos barn og ungdom er et område som er understudert og påvirker tusenvis av kanadiske barn. Til tross for kort- og langsiktige bivirkninger, inkludert avhengighet, og godt utformede sammenlignende effektivitetsforsøk, fortsetter opioider å bli overbrukt hos kirurgiske pasienter. Ketorolac er et lovende veletablert NSAID som er tilgjengelig for IV, har en bedre kortsiktig bivirkningsprofil og er ikke kjent som et misbruksstoff. Piloten vår vil gi verdifulle gjennomførbarhetsdata for en større, fremtidig multisenterprøve.